Verhaltensmedizinische Aspekte des Schmerzes (Miltner, Larbig, aus Florin et al., Perspektive Verhaltensmedizin, 1989)

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aus Perspektive Verhaltensmedizin Florin et al. (1989) Verhaltensmedizinische Aspekte des Schmerzes Miltner, Larbig In westlichen Industriestaaten zählen chronische Schmerzen neben Herzkreislauferkrankungen und Krebs zu den großen gesundheitspolitischen Problemen. In D derzeit (ZIMMERMANN U. SEEMANN, 1986) * 3-6 Millionen chronische Schmerzpat. * Kosten (Arbeistausfälle, Behandlung) über 30 Milliarden DM für auch heutzutage oft noch inadäqute Behandlung Gründe nach BONICA (1981): * zwischen verschiedenen Berufsgruppen in Forschung an chron. Schmerz zu wenig Kooperation und Kommunikation (untersch. Methoden, theoret. Orientierung) * zu wenig Integration von Grundlagen- und klinischer Forschung * viele wissenschaftliche Erkenntnisse (diagnostisch, therapeutisch) werden anscheinend wegen standespolitischer Machtsicherung nicht umgesetzt ( Verhaltensmedizin als Instrument der Integration Grundlegend für verh.mediz. Ansatz in Schmerzforschung war BONICA (1953) "The management of pain": * erstmalig Sammlung verstreut publizierter neurophysiolog., pharmakol., therap. Kenntnisse * Versuch "chronische Schmerzen" (länger als 6 Monate) in eigenem Krankheitsbild zu konzeptualisieren * Definition von Schmerz als komplexes Zusammenspiel von physiolog. und psycholog. Prozessen * ( Abkehr von unidimensionalen Strategie bei Erforschung und Behandlung gefordert (medizinische, psychologische und soziale Aspekte gleichermaßen berücksichtigen) MELZACK U. WALLS (1965) "Gate Control Theory": * in Substantia gelatinosa (Rückenmark) existiert eine Art "Tor"-Mechanismus * dieser reguliert Übertragung von sensor. Schmerzinfo. aus peripheren Nervenfasern (C- und A-Delta-Fasern) auf Bahnen des Rückenmarks (neospinothalamische, paläospinothalamische Bahn, Hinterhornstrangsystem): * bei "geöffnetem" Tor werden neuronale Scherzinfo. ungehindert bzw. verstärkt zu spinalen Abschnitten übertragen; bei "reduziertem" Tor in abgeschwächt oder gehemmt MELZACK (1986) nimmt an: * Tormechanismus beschränkt sich nicht nur auf Substantia gelatinosa. Alle synaptischen Umschaltstationen zw. Rückemark und versch. Teilen des Gehirns haben ähnlichen Tormechanismus * Öffnung bzw. Reduzierung des Tors kann erfolgen durch: * neuronale Impulse peripher-afferente Nervenbahnen * efferente Impulse über pyramidale bzw. extrapyramidale Bahnen zur Substantia gel. Peripher-afferente Regulation: * Aktivität schnell-leitender, dicker A-Fasern wesentlich, die Impulse über Berührung und Druck aus Haut zum Rückenmark * übersteigen diese Impulse kritische Stärke, werden in der Subst.gel. Interneurone angeregt, die die Übertragung gleichzeitig bestehender nozizeptiver (=schmerz) Info. von dünnen afferenten Fasern auf aufsteigende spinale Bahnen hemmen * ( Abschwächung nozizeptiven Einstroms auf spinale Bahnen * GEGENTEIL: * starke Erregung der dünnen C- und A-Delta-Fasern bei schwacher Erregung der dicken Fasern ( Öffnung des Tors und verstärkte Übertragung nozizeptiver Info. zentral-efferente Regelung (nach MELZACK, 1986): * mehrere Gebiete in Hirnstamm und Mittelhirn beteiligt * Formatio Reticularis * Thalamus * Hypothalamus * v.a. übergeordnete kortikale Strukturen * Frontal-, Präfrontalkortex * parietaler Kortex * ( Emotionen (z.B. Angst) und kognitive Vorgänge (z.B. Ablenkung/Aufmerksamkeit, Erfahrung mit Schmerz) können afferente Übertragung neuronaler Info. in Rückenmarkshörnern beeinflussen * Regulation des Tormechanismus und höhergelegene Modulation v.a. durch körpereigene, morphinähnliche Stoffe (Endorphine, Enkephaline) * ( es finden sich mehr Endorphine und Enkephaline in Schichten der Subt.Gel. und den Gebieten des Hirnstammes und Mittelhirn, von denen die efferenten Verbindungen zwischen Gehirn und Rückenmark ausgehen MELZACK U. CASEY (1968): Schmerz ruft neben sensorischer Erfahrung immer auch affektive, motivationale Änderungen und kognitiv-evaluative Prozeese hervor (z.B. Schmerz "brennend", "bohrend", "lähmend", "überwältigend") ( Schmerz nach der Gate-Control-Theory nichtlinearer dynamischer Vorgang, bei dem periphere, spinale, subkortikale und kortikale Strukturen zusammenwirken. (Verarbeitung u.a. unter Einbeziehung kultureller Var.; Lernen; pers.spez.Eigenschaften wie Neurotizismus, Angst, Depression; aktueller emotionaler und kognitiver Zustände) Sozialisationseinflüsse, Lernen und Schmerz individuelles Schmerzerleben hängt neben konkreten Lernerfahrungen stark von sizokulturellen Faktoren ab * z.B. religiöse Schmerzzeremonien (Feuerlaufzeremonien in verschiedenen Kulturen, hinduistische Hakenschwungzeremonie (Indien, Sri Lanka) * "Couvade"-Phänomen: bei manchen Naturvölkern (Frauen arbeiten bis zur Geburt, bringen Kinder fast ohne Anzeichen von Schmerz en passant zur Welt, arbeiten sovort wieder, während die Männer Tage vorher bis einige Zeit danach mit starken Schmerzen im Geburtshaus liegen (KOSAMBI 1967) * ethnische Normen beeinflussen Schmerzverarbeitung: Studie ZBOROWSKI (1969) * Interviews mit jüdischen, irischen, italienischen und amerikanischen Schmerzpat. Zeigten unterschiedliche Vh.muster bei Mitteilung von Schmerz: * Juden eher pessimistisch in Bez. auf Therapie und Ursache * Italiener nahmen sofort Hilfe in Anspruch, die sie dann schnell zufriedenstellte * Amerikaner phlegmatische, nüchterne Schmerzeinschätzung, ertrugen Schmerzen ohne Äußerungen * Irische ebenso zurückhaltend, scheuten sich Schmerz gg. Familienangehörigen bekannt zu machen Offensichtlich spielen frühe Erfahrungen, Reaktionen, Einstellungen von soz. Bezugspersonen (z.B. Eltern) für spätere Form der Schmerzverarbeitung wesentliche Rolle. MELZACK U. SCOTT (1957) im Tierexperiment: * Terrier von frühestem Alter bis Reifezeit isoliert in Käfigen gehalten * später in Vergleich zu nicht-isolierten Tieren nicht in der Lage, normal auf aversive Reize zu reagieren: Schmerz (Nadelstiche, Verbrennungen) führte nicht zu Vermeidungsreaktion ( Vermutung (MELZACK U. CRAIG, 1986), daß Kinder aus Familien mit stoischem Schmerzumgang bei späterer Schmerzerfahrung wahrsch. toleranter reagieren als Kinders aus Familien, die dem Schmerz große Aufmerksamkeit zukommen lassen ( APLEY (1975) an 1100 engl. Schulkindern: * Kinder mit starken abdominellen Schmerzen kamen 6x häufiger aus sog. "Schmerzfamilien" mit bekannter Bauchschmerz-inzidenz ( STERNBACH (1974) führt Begriff "Schmerzspiele" ein: * Vh.weisen wichtiger soz. Bezugspers. Haben bedeutsame Rolle bei Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen * ( diese schmerzspezifischen Kommunikationsmuster müssen in der psychologischen Schmerzbehandlung berücksichtigt werden BLOCK ET AL. (1980) dazu Studie: * Patienten gaben in klininschem Interview mehr Schmerzen an, wenn sie wußten, daß ihr mitleidig reagierende Partner duch Einwegscheibe zuhörte * Pat. mit eher gleichgültigem Partner gaben weniger Schmerzen an * wurde beiden mitgeteilt, daß neutraler Beobachter zuhört, unterschieden sich die angegebenen Schmerzstärken nicht signifikant Persönlichkeitsspezifische Aspekte und Schmerz LYNN U. EYSENCK (1961); BOND (1973): * deutliche Unterschiede in der Schmerzäußerung zw. Intro- und Extravertierten BOND U. PILOWSKY (1966): * Studie an finalen Krebspatienten * Ausmaß der Schmerzerfahrung mit Neurotizismus assoziiert * Ausdruck von Schmerz und Analgetikaforderung mit Extraversion assoz. * Schmerzhemmung mit Introversion (schweigend leiden) Angst und Schmerz: Generell Zunahme an Angst ( Zunahme von Schmerz HILL ET AL. * Angstreduktion bei Vp durch Kontrolle über erwartetes schmerzhaftes Ereignis ( Erhöhung der Schmerkschwelle WILSON-EVERD U. STANLEY (1986): * ängstliche Frauen während Geburt stärkere Schmerzen PICKETT U. CLUM (1982): * Ängstliche mehr postoperative Schmerzen Depression und Schmerz: TIMMERMANNS U. STERNBACH (1974): * enge Beziehung zw. Depr. und Schmerz: Minderung der Depression ( Schmerzerleichterung GERSHMAN U. READE (1987): * depressive Pat. mit antidepressiver Medikation hatten weniger Zahnschmerzen vor der Behandlung als ohne * ABER: analgetische Effekte der Antidepressiva selber nicht auszuschließen (z.B. lt. BROMM ET AL. (1986) Laborexper. Bei Imioramin wahrscheinlich) * unklar auch ob Depression zu gesteigerter Schmerzwahrnehmung führt oder Schmerz zu Depression (in klein. Praxis Depression und chronische Schmerzen sehr ähnlich, v.a. bei psychiatrischen Pat.) * PSYCHIATRISCHE Pat. berichten häufig über gelichzeit. Auftreten von Schmerz und Depression (MERSKY U. SPEAR, 1967) * bei nicht-psychiatrischen Koinzidenz weniger klar (z.B. nur für 10% der Schmerzpat. Auch Depression bei PILOWSKY U. SPENCE, 1976) * depress. Pat. berichten dagegen häufiger Schmerzen * BIRBAUMER (1984): Depression führt häufiger zu Schmerz, Schmerz nicht notwendigerweise zu Depression LARBIG (1982); KOBASA ET AL. (1979): * "hardiness" spielt pos. Rolle bei Modulation von Schmerz und stressinduzierten Erkrankungen KOBASA (1982; 1984) * stark gestresste Armeeoffiziere, Rechtanwälte, Frauen mit Zervixkarzinom (Gebärmutterhals) * Personen mit hohen "hardiness"-werten wiesen wesentlich geringere Gesundheitsprobleme bzw. bei bestehenden Krankheiten geringere Schmerzen und bessere Lebensaussichten obwohl kein wesentlicher Unterschied zu anderer Gruppe (niedrige hardiness) in Stressbelastung * ( pos. Selbstzüberzeugung, pos. Kontrollüberzeugung, pos. Engagement in Beruf und Familie, pos. Herrausforderungsbereitschaft scheinen gg. Schmerz und Krankheit zu immunisieren (BIRBAUMER 1984, 1986) [hardiness-konzept konfus; Sammlung verschiedenster Kompetenzen] Aktivierung, Aufmerksamkeit, Ablenkung und Schmerz Grad autonomer Aktivierung und damit zusammenhängendes Ausmaß an Aufmerksamkeit, mit der dorhendes oder aktuell bestehendes Schmerzereignis antizipiert/wahrgenommen wird, können Mechanismen zur Schmerzabwehr darstellen. Studie zu Aufmerksamkeit und Schmerz mit ereigniskorrelierten Potentialen und langsamer Gleichspannungsverschiebung: BUFFINGTON U. JACOBSON (1987); MILTNER ET AL. 1989 in Vorb.): * N150-P260-Komponente im nozizeptiv evozierten Potential als quasi-objektives algesimetrisches Maß für subjektive Intensitätswn. eines Schmerzreizes (zentralnervöser Parameter für schmerzmodulierende Wirkung von Aufmerksamkeitsvorgängen) * Veringerung des peak-to-peak-Ausmaßes wenn Vp. Ihre Aufmerksamkeit vom exper. elektr. Schmerzreiz ablenkten * ( Schmerzwn. Mit Aufmerksamkeit verbunden ROCKSTROH ET AL. (1982) * langsame kortikale Potentiale (Gleichspannungsverschiebungen) des EEG (LKP??) als neurophysiologische Korrelate von Schmerz * ( ablenkende Strategien gehen einher mit Reduzierung der Negativierung der LKP und verminderter Schmerzwn. Auch in anderen experimentellen Arbeiten (Schmerzinduktion u.a. mit Eiswassertest) ebenfalls positive schmerzreduzierende Wirkung ablenkender Strategien gezeigt * AHLES ET AL.(1983) * FARTHING ET AL. (1984) * MCCAUL U. HAUGTVEDT (1982) oder Studien an chronischen Schmerzpatienten * z.B. Rybstein-Blynchik (1979) Felduntersuchungen an Feuerläufern, Hakenschwungzelebranten und Fakiren verdeutlichen wichtige Funktion autonomer Aktivierungszustände bei Schmerzwn. * alle untersuchten Gruppen benutzen Trancerituale (( Schmerzkontrolle) * ( deutliche Desaktivierung zentralnervöser und autonomer Funktionen feststellbar Typisches Korrelat dieser Desaktivierung: * Zunahme langsamer Freq.anteile im Spontan-EEG vor und während der Schmerzkonfrontation * dies bestätigt Dissoziationshypothese von HILGARD (HILGARD U. HILGARD, 1975) * Schmerzkontrolle in der Regel mit zentralnervöser Desaktivierung * deutliche Zunahme Theta-aktivität über sensomotorischen und somatosensorischen Kortexarealen * bei gleichzeitiger peripherer Aktivierung (z.B. Blutdrucksteigerung) * Unterschied zw. kortikaler Desaktivierung und subkortikal-peripherer Aktivierung deutet auf selektiven "Mikroschlaf"-ähnlichen Zustand hin über den kortikale Schmerzverarb. Abgeschwächt oder blockiert wird * (bei dissoziativen Trancezuständen auch aufmerksamkeitsablenkende Mechanismen beteiligt) TI: Trance States: A Theoretical Model and Cross-Cultural Analysis AU: Winkelman,-Michael JN: Ethos; 1986, 14, 2, summer, 174-203. AB: A psychophysiological model of trance states is presented & related to the basic structure & physiology of the brain. It is argued that many trance induction techniques lead to a state of parasympathetic dominance in which the frontal cortex is dominated by slow wave patterns originating in the limbic system & related projections into the frontal parts of the brain. Analyses of cross-cultural data on trance state induction procedures & characteristics are presented. The model of a single type of trance state associated with magico-religious practitioners is shown to be significantly better than a model representing trance states as discrete types, supporting the theoretical position that there is a common set of psychophysiological changes underlying a variety of trance induction techniques. The differences that do exist among practitioners with respect to trances illustrate a polarity between the deliberately induced trance states & those apparently resulting from psychophysiological predispositions toward entering trance states. Analyses of trance-type labeling (eg, soul journey/flight, possession), social conditions, & psychophysiological variables indicate that possession trances are significantly associated with symptoms of temporal lobe discharge & with the presence of political integration beyond the local community. Verhaltensmedizinsche Behandlungsansätze chronische Schmerzkrankheiten ( Verselbstständigung des Schmerzes vom körperlichen Substrat. Dabei nicht nur chron. Schmerzverlauf sondern auch andere psychopathologische Veränderungen: * Depression * Ängste * Suizidneigung * sexuelle Probleme * Medikamentenabusus * etc. Die wiederum Schmerzproblematik aufrechterhalten und verschlimmern können Indikationen für eine verhaltensmedizinische Behandlung von Schmerz isoliert oder in Kombination mit medikamentösen Verfahren indiziert wenn/bei 1. erwiesenermaßen effektiver als rein medizinische Maßnahmen 2. psychosomatischen Erkrank. mit Schmerz als Zusatzproblem, psychogenen Schmerzen (Angst, Depression), Schmerzen mit starker sozialer Komponente 3. Schmerzen ohne nachweisbaren Organbefund, bei denen psychodiagnostisch psychologische Ursachen naheliegen (Vh.analyse, Testdiagnostik) 4. Schmerzen mit Organbefund, bei denen rein med. Maßnahmen keine anhaltende Besserung brachten 5. Schmerzen mit Organbefund, deren somatisch-mediz. Behandlung organische und/oder psychische Nebenwirkungen mit sich bringt 6. Schmerzen mit Organbefund, wenn depressive Verstimmund und/oder Angsstörungen vorliegen 7. Schmerzen mit Organbefund, deren Diagnose- und Behandlungsverfahren psycholog. Probleme erwarten lassen 8. Schmerzen mit Organbefund, bei denen die Anwendung indizierter med. Therapie durch soziale Bedingungen be/verhindert wird 9. psychologische und/oder soziale Bedingungen, die Schmerzen mit/ohne Organbefund erwarten lassen (Prävention) Operante Methoden Operante Methoden setzen an bei: Veränderung von Problemstellung, die sich durch (unangemessene) Anpassung seines Lebens an den Schmerz durch den Schmerzpatient ergeben. Weniger Modifikation des Schmerzerlebens, sondern Modifikation von Vh., das in Zus.hang mit Schmerz gelernt wurde und unangemessen Behinderung darstellt, z.B. * exzessive Schonung (Gehhilfen, zuviel Bettruhe etc.) * Konzentration auf Schmerz mit Klagen (dadzrch soz. Aufmerksamkeit und Vermeidung von Anforderungssituationen) * starke Isolierung (z.B. durch ersten beiden Punkte) * exzess. Schmerzmittelkonsum mit Verdacht auf Analgetika- oder Psychopharmakaabusus Dabei enthalten (wenn auch Therapieziele je nach Patient varriieren) op.Meth. 5 zentrale Anliegen (FORDYCE, 1976): 1. Verbesserungs des Aktivitätsniveaus (insgesamt und in beeinträchtigtem Bereich) 2. Reduktion von Schmerzvh. und Schmerzmittelkonsum 3. Reduktion der mediz. Inanspruchnahme (Diagnostik, Therapie) 4. Aufbau "gesunden Vh.", einschl. Verbesserung "social skills" und interpersoneller Komm. 5. Modifikation schmerzverstärkender Bed./Vh. in Umgebung des Pat. z.B. * Reduktion von Mitleidsäußerungen bei Klagen * Förderung von Lob durch soziale Bezugspersonen wenn Bewältigungsvh. Maßhanmen in Kombination anwenden! Im einzelnen: Verbesserung des Aktivitätsniveaus: * Zusammenhang zw. Aktivitätsanstieg und Abnahme Schmerzvh. belegt [keine Quelle] (( Belastungsüb., Aktivitätsprogramm) * Maßnahmen, die Dem Pat. ermöglichen, Belastungsübungen später in Alltag zu integrieren, sonst Rückfallgefahr hoch * Bedingungen im soz. Umfeld dahingehend ändern, daß schmerzunverträgliche (aktive) Vh. verstärkt werden, schmerzbezogene eher unbeachtet bleiben * medizinische Kontraindikationen bei schweren organ. Erkrankungen in Aktivitätsprogramm beachten! Reduktion der schmerzkontigenten Medikation: * von Organdiagnose abhängig, enge Kooperation zw. behandelndem Arzt und Psychologen! * Gabe nach festem Plan, nicht auf Verlangen * wenn möglich Zeitintervalle zwischen Gaben zunehmend ausdehnen * wenn Entwöhnung Ziel, Medikation in stest gleich Flüssigkeit mischen mit schrittweise reduzierten aktiven Ingrediezen ("pain-cocktail") Pat. aber über Reduktion informieren! * bei terminalen oder unbehandelbaren Krebsschmerzen nicht anwendbar! * Belege über Wirksamkeit: * BIRBAUMER U. HAAG (1982) * MILTNER ET AL. (1989 in Druck) bei Migränedetoxifikation * ( Abnahme der Medikation Voraussetzung für langsfristige Schmerzreduktion Reduktion der Inanspruchnahme medizinischer Einrichtungen: OLBRISCH (1977): * kurzes Aufklärungsgespräch mit Arzt oder Psychotherapeuten mit Info. über Zusammenhang Scherz-psychologische Faktoren ( Symptomreduktion 36% der Pat. [unklar ob Symptome reduziert oder Inanspruchnahme] Studien zu operanten Programmen existieren, aber schwer vergleichbar (untersch. Störungen/Methoden) ROBERTS U. REINHARDT (1980) kontrollierte Vergl.studie mit follow-up (1-8 Jahre): * 26 chron. Schmerzpat., 20 controls, 12 unmotivierte Pat. (???) * alle häufige Khaufenthalte und Ops. alle arbeitsunfähig * 77% erfüllten 1-8 Jahre nach Beendigung der Behandlung die Erfolgskriterien: * mind. 8h Aktivität am Arbeitsplatz oder in Familie * keine finanzielle Entschädigung für Krankheit * keine neue Hospitalisation * keine Med.einnahme bei Schmerzanfällen Schluss: * operante Programme bringen langfristige Effekte (Schmerz, Medikation, Inanspruchnahme, subj. Zufriedenheit), die über Placebo (35% Erklärung der Effekte) deutlich hinausgehen * unklar diferentielle Indikation (was hilft bei wem) ( empirische Zuweisung könnte Effektivität steigern Entspannung und Meditation am häufigsten * progressive Muskelentspannung (Jacobson) * autogenes Training (Schultz) * Meditationsverfahren * (Effektivitätsunterschiede methodisch korrekt (control) nicht ausreichend untersucht) * für alle Verfahren kontinuierliches Üben wichtig, damit Effekte über Placebo hinausgehen Kontrollierte Studien für versch. Schmerzzustände liegen vor. [keine Quelle] Zusammenfassung der wichtigsten Befunde: * v.a. indiziert bei Angst-Spannungs-Schmerz-Zyklus (mehrere wochen üben!) * belegte Wirkung bei (TURNER U. CHAPMAN, 1981; ANDRASIK, 1986) * Phantomschmerz * Geburtsschmerz * Bruxismus (Zähneknirschen) * Spannungskopfschmerz * Migräne Bei Kreuzschmerzen scheint EMG-Biofeedback effektiver (BELAR U. KIBRICK, 1986) Hypnose und Immagination Wenig interpretierbare Unterschungen über langfristige Effekte von Hypn. Bei chron. Schmerzen (bei akuten Schmerzen einschl. OP-schmerz gut belegt: FROMM U. SHOR, 1979; REVENSTORF, 1988) Bei ausgewählten Pat. (Suggestibilität) Hypnoseeffekte über 35%-Placebo-Besserungsrate (BARBER, 1986). * Psychologische und physioloische Mechanismen bei Hypnose nicht ausreichend geklärt * Experimente von BARBER (1986) ergeben aber: * daß Hypnose keinen speziellen Trancezustand darstellt, der von anderen Wachzuständen zu unterscheiden wäre [vgl. vorher: Trance als psychophysiologisch veränderter Zustand mit Möglichkeit zu Analgesie] TI: Current theories of hypnosis: A critical overview. AU: Fellows,-Brian-J. JN: British-Journal-of-Experimental-and-Clinical-Hypnosis; 1990 Jun Vol 7(2) 81-92 AB: Reviews hypnosis theory (HT) and presents observations on HT's future. The special state-nonstate issue dominates theoretical debate, and there has been no satisfactory reply to T. X. Barber's (1969) attack on the hypnotic trance concept. ...gekürzt... Links between hypnosis, sleep, and relaxation need more research. (PsycLIT Database Copyright 1991 American Psychological Assn, all rights reserved) Ingesamt strittig in der Fachliteratur * die meisten Effekte der Hypnose können auch ohne spezielle Induktions- und Entspannungsprozeduren erzielt werden, Voraussetzung: * hohe positive Bereitschaft (Erwartung), die Instruktionen des Therap. Zu akzeptieren * positive Überzeugung des Therap., bei Pat. Effekte zu erzielen (REVENSTORF, 1988) Therapieerfolg von Hypnose in kontrollierten Studien nachgewiesen bei: * chronischen Schmerzen unklarer Genese (ELTON ET AL., 1979) * 5 Gruppen zu 10 Pat. mit chron. Schmerzen * in Intensitätsreduktion und Medikationsreduktion Hypnose und Biofeedback als wirksam * bei variabler Schmerzdauer Hypnose allen anderen Verfahren überlegen * Therapieeffekte hielten bei Mehrzahl der Pat. über follow-up von 3 Jahren an * Spannungskopfschmerz * wenige interpretierbare Studien hierzu * weisen auf gleiche Effektivität von Hypnose, EMG-Biofeedback und Entspannung hin * 2 Studien fanden überlegenen Effekt von Hypnose gg. Analgetikamedikation (DEPIANO U. SALZBERG, 1979) Kognitive Selbstkontrolle * durch interne, meist verbale, informationsverarbeitende Prozesse Vh. und psysiologische Reaktionen beeinflussen * anscheinend weitgehend unabhängig von externer Verstärkung * wenn Verh. Durch interne Kontingenzen (Verstärkung) geregelt wird, therap. Effekt länger andauernd, nachdem Therap./Therapiemethode nicht mehr vorhanden sind Vorgang der Selbstregulation durchläuft i.d.R. 4 Stadien: 1. Problemidentifizierung * durch Selbstbeobachtung, wo der "normale" Vh.ablauf gestört ist * ( Entscheidung zur Vh.änderung 2. Selbstregulationsphase * (eigene) Beobachtung und Vergleich von Zielvh. mit selbst gesetzten Standards 3. Entscheidung, Selbstbewertung (ob Ziel erreicht) 4. Selbstbelohnung oder -bestrafung dabei * fällt bew. Kontrolle in Endphase der Selbstregulation immer mehr weg * Automatisierung des negativen Rückmeldezyklus (KIRSCHENBAUM U. TOMARKEN, 1982) Znetrales Anliegen: * Erhöhung von erlebter Selbsteffektivität * ( unvereinbar mit aversiven Zuständen, Unsicherheit und Hilflosigkeit zentrale Bewältigungsstrategien Aufmerksamkeitsfokussierung, Ablenkung, Vorstellung: * externale Aufmerksamkeitslenkung (Umgebungsreize) * internale Aufmerksamkeitslenkung (Kopfrechnen, Nachdenken) * Somatisierung (Lenkung der Aufmerks. auf stimulierte Körperzonen; Distanzierung von Schmerz, Vorstellung, Körperseite wäre unempfindlich; genaues Beschreiben der schmerzhaften Körperreaktionen) * imaginative Unaufmerksamkeit (angenehme Phantasien) * imaginative Transformation des Schmerzes (Neuinterpretation; abschwächende Autosuggestion) * imaginative Transformation des Kontextes der Schmerzerfahrung (Geschichte, Bedeutung des Schmerz) vgl. LARBIG (1982) Selbstverbalisation bei allen Verfahren wichtig * ablenkende Instruktionen * verbale Betonung der pos. Effekte der Bewältigung * positive Vorstellungen etc. BULLINGER U. TURK (1982) Schmerzimpfungstraining für akuten Schmerz, Elemente: * Aufbau neuer Vh.pläne in Vorbereitung auf Schmerz ("keine Panik", "schrittweise Selbsthilfe möglich" etc.) * gedankliche und tatsächliche Konfrontation mit Schmerz ("entspann Dich", "bleib am Ball wenn auch schwierig" etc.) * Vh. in kritischen Situationen (Pläne z.B. wenn nachts plötzlich Schmerz) * Verstärkung für erfolgreiche Bewältigung ("in letzten 5 min hat Entspannung zu Linderung geführt - toll!", "weiter so" :)) Generalisierung und Rückfallprofylaxe explizit in Selbstkontrollmethoden eingebaut. BIRBAUMER U. HAAG (1982) * Kopfschmerzpatienten * kognitive Methoden im Schnitt gleichgut wie Biofeedback und Sozialtraining * Pat. sprechen unterschiedlich auf die versch. Therapien an * ( Auswahl geeigneter Pat. über vh.analytisches Interview führt zu Verbesserung KÖHLER (1982) * schwere Polyarthritiker (n=86) * kohnitives Schmerzbewältigungstraining vs. Placebobedingung * in Reihe von Schmerzmaßen sign. Effektivität des kogn. Selbstkontrollprogramms TURNER U. CHAPMAN (1981) * ambulante Kreuzschmerzpat. (low back pain) * kognitives Programm * sign. Schmerzintensitäts- und Depressionsverringerung im Vergl. zu Warteliste * stabil in follow-up 1.5-2 Jahre Biofeedback Wenn autonome oder zentralnervöse physiologische Variable mit Schmerzerleben in ursächl. Beziehung steht, kann der Pat. diese über Rückmeldung modifizieren. Dauerhafter Einfluss nur wenn Lerneffekt über Laborsituation hinaus. (SCHWARTZ, 1987) * Elektronische Rückmeldung (z.B. EMG-Biofb. Der Nackenmuskulatur) allein nicht wirksam, immer in breites vh.therapeutisches Programm einbetten * je mehr Sitzungen desto besser Effekt maximale Ergebnisse, wenn Biofb.übungen in sozialen Alltagssit. durchgeführt und/oder unter Einbeziehung der soz. Bezugspersonen (SCHWARTZ, 1987) * zur Stabilität der Biofb.schmerzprogramme substantielle Reduktion der Schmerzmedikation notwendig (MILTNER ET AL., 1986) Wirksamkeitsstudien siehe Tabelle. Sozialtraining (Erwerb sozialer Kompetenz) Zählt neben Desensibilisierung und Reizüberflutung zu den weit verbreiteten und in Wirksamkeit gut dokumentierten vh.mediz. Maßnahmen. Umfassen in Rollenspiel (meist Gruppen) und soz.Realität (promäre Bezugspersonen) * Modellernen soz. Vh. in schwierigen Situationen * Üben nonverbaler Ausdruck von Gefühlen (z.B. Blickkontakt, Mimik, Gestik) * verbale Kommunikation (Vermeidung indirekter, unklarer Komm.) * Lernen positiver Gefühlsäußerungen und assertiv-aggressiver Vh.weisen in bestimmten Situationen * Partnerschaftskommunikation ( operante Methoden Kontrollierte Untersuchungen u.a. für * chronische Schmerzen (LARBIG, 1982) * Migräne (BIRBAUMER U. HAAG, 1982; MILTNER ET AL., 1989 im Druck) * Krebsschmerzen (GORDON ET AL., 1980) Schmerzkliniken In den letzten Jahren (Stand 1989!) v.a. in USA Schmerzkliniken gegründet ( Schmerz als komplexem Vh.muster gerecht werden Schmerzen auf Dauer wohl nur von interdisziplinärem Team behandelbar (Med., Psych., Soz.arb.) Stichwörter: * med. Diagnostik, psychol. Vh.analyse, soz.päd. Betreuung * multimodale Beh.pläne * Medik.senkung * Einbeziehung der Familie * im Vergl. zu Arztpraxen eher stärker depressive, gefühlsgestörte, hypochondrische, auf Schmerz fixierte Pat., bei denen Rückfallquote höher * Effektivität solcher klinischen Institutionen schwer evaluierbar weil fehlende controls * Erfolgsunters. über mehrere Jahre zeigen * hohe Rückfallquoten bei prognost. Ungünstigen Pat. * anhaltende Schmerzred. Bei prognost. Günstigen Pat. (WOOLEY ET AL., 1978) * gute Resultate bei 60% Pat. (follow-up 1-5 Jahre) (GUCK ET AL., 1985) * 37% (n=270) mit partieller oder völliger Schmerzreduktion (HALLET U. PILOWSKY, 1982) * signif. Besserungsraten (Analgetikakonsum, verbal-nonverbales Schmerzvh., Aktivität, Berufstätigkeit) auch nach 1 Jahr (CINCIRIPINI U. FLOREEN, 1982) Zusammenfassung * psychol. Beh.methoden wirksam bei Vielzahl von chron. und akuten Schmerzzuständen * Wirksamkeit dabei definierbar als * statistisch abgesicherte Reduktion von Schmerzvh. gg. * Placebobehandlung * Medikation (mediz. Verfahren) * Warteliste * anderen psychol. Therapien * unklar bleibt differentielle Indikation * unklar psycholog. Und psysiolog. Wirkmechanismen bei einigen der Beh.ansätze * ( Beforschung (Grundlagen und klinisch-experimentell) dieser beiden Punkte hardiness = positive Akzeptanz für soziale Herausforderung, starke persönliche Bereitschaft zu Wettstreit mit anderen, hohe Kontrollüberzeugung bei plötzlichem soz. Wandel, hoher Glaube an eigene Bewältigungsfähigkeiten (KOBASA 1982, 1984)