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Krebserkrankungen aus Bewältigungsprozesse bei chronischen Erkrankungen M. Beutel, 1988 Kap. 5, S. 101- 146

Bemerkung: Stand der Untersuchungen und Ergebnisse Anfang der 80er Jahre... ev. veraltet!

Umfasst: 5.1. Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese 5.2. Psychosoziale Bedeutung von Diagnostik und Therapie 5.3. Zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Krebsgenese 5.4. Psychosoziale Belastungen im Verlauf der Erkrankung 5.5. Psychologische Besonderheiten ausgewählter Krebsformen 5.6. Psychosoziale Reaktionen und Folgen der Krebserkrankung 5.6.1. Psychische, neuropsychologische und psychosomatische Reaktionen 5.6.2. Auswirkung auf Partnerschaft und Familie 5.6.3 Sexuelle Probleme 5.6.4. Auswirkungen auf die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe 5.6.5. Auswirkungen auf Arbeit, Freizeit und Sozialkontakte 5.7. Krankheitsverarbeitung Soziale Unterstützung Bedeutung der Erkrankung und Suche nach Erklärungen Bewältigungs- und Abwehrstrategien 5.8. Zur psychosozialen Versorgung von Krebspatienten

5. Krebserkrankungen

Fallbeispiele

autobiographischer Bericht zwei verschiedener Krebspat. als Beispiele für Krankheitsverarb.

1. Bericht: stark psychodynamisch, psychosomatisches Krankheitsmodell, Krebs als Folge der emotional armen Erziehung, Überangepasstheit etc.

2. Bericht Schuldgefühle nach Tod der Tochter (4 Jahre vor Ausbruch), stark abwiegelndes beschwichtigendes Vh. des K.H.Personals, Unfähigkeit, die eigenen Ängste mitzuteilen, Selbstabwertung als Frau nach Mastektomie, Verleugnung der Krankheit

5.1. Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Tumor: * unkontrolliert verlaufendes überschießendes Wachstum körpereigene Zellen * gutartig: langsames und verdrängendes Wachstum, fehlender oder geringer Differenzierungsverlust (des Gewebes), gut zu behandeln * bösartig: schnelles Wachstum, Veränderung der Zellstruktur, Invasion und Zerstörung von gesundem Gewebe, Ausbreitung zu entfernten Organen (Metastasierung) * Wachstum von erster entarteter Zelle bis zu tastbarem Tumor (1-2cm, 109 Zellen) kann Jahre bis Jahrzehnte dauern * Ausbreitung (Metastasen) v.a. durch Infiltration von Geweben und Verbreitung über Blut- und Lymphbahnen

Krebserkrankungen nach Herz-Kreisl.erkr. 2.häufigste Todesursache (Überlebenszeit von Pat. durch mediz. Fortschritte teilweise erhöht)

In BuRep 1982 ca. 22% der Todesfälle aufgrund bösartiger Neubildungen * Männer: Lungenkrebs (ca. 27%), Darmkrebs (12%), Magenkrebs (11%), Prostatakarzinom (10%), Malignome des lymphatischen und blutbildenden Systems (6%) * Frauen: Brust-, Darmkrebs (je 16%), Magenkrebs (11%), Gebärmutter-, Leber-, Gallenkrebs (je 6%) (Zunahme bei Lungen- und Darm-, Abnahme bei Magenkrebs)

Krebs: * keine Krankhietseinheit, umfaßt über 100 Formen, die sich in klinischer Manifestation und biolog. Vh. stark unterscheiden)

Trotz großem Detailwissen grundlegende Mechanismen der Regulation des Zellwachstums sowie körpereigener Abwehr gg. maligne Zellen unbekannt.

Ätiologie (in der Diskussion sind): * genetische Faktoren * Virusinfektion * berufliche und Umweltkarzinogene * bestimmte Medikamente (z.B. Zytostatika) * energiereiche Strahlung * hormonelle und immunologische Faktoren

Komplikationen (je nach Ausbreitung und Lokalisation): * Pleura-, Herzbeutel-, Bauchraumergüsse * Stauungen der großen Venen * Knochenbrüche * Nierenversagen * etc. häufig: * verminderte Leistungsfäh. * Gewichtsverlust bis zu Kachexie * chronische Schmerzen (bei ca. 1/3, bei 55-70% nach eingetretener Metastasierung und im terminalen Stadium)

5.2. Psychosoziale Bedeutung von Diagnostik und Therapie

Frühe Diagnose (ideal) meist nicht zu erreichen, weil viele Krebsformen solange symptomarm verlaufen, bis Metastasen auftreten. Symptome dabei zuerst oft unspezifisch (z.B. Fieber, Infektanfälligkeit, Gewichtsverlust etc.)

Krebstherapie abhängig von * Art des Melanoms * Ausdehnung * Allg.zustand des Pat. * ( kurative (Heilung) und palliative (Körperfkt. Erhalten, Schmerzen lindern) Maßnahmen

Chirurgische Therapie * (Entfernung, oft auch benachbartes Lymphgewebe, ev. Verlust von Organen/Organfkt.) Strahlentherapie * (bei 50% aller Krebskranken (lokal/regional begrenzten T.), unterschiedl. Strahlensensitivität der T., ) * ( Ängste beim Pat. (z.B. vor Nebenwirkungen) mit nur geringer Adaptation; Depression (Ausgeliefertsein an die Apparate, Zweifel an Nutzen etc.) * allg. viele Fehlvorstellungen (z.B. Zeichen für Unheilbarkeit, Vermeidungsreakt. durch Angehörige (Pat. als Strahlenquelle), Interpretation strahlenbed. Nebenwirk. Als schlechten Therapieerfolg etc.) * ( Akzeptanz erschwert! (auch schlechter Inf.grad beim Pat.) Chemotherapie * (in den 60er Jahren noch letzter Versuch bei Unheilbarkeit, heute viele komplexe Verfahren mit teilw. guten Heilungschancen) Zytostatika werden stoßweise verabreicht, hemmen v.a. Wachstum rasch teilender (maligner) Zellen * da im gesamten Organismus toxische Wirkung ( große Nebenwirkung (teilw. lebensgefährlich, individuelle Toleranz sehr unterschiedlich) * Nebenwirk. z.B. erhöhte Infektions-, Blutungsgefahr, Haarausfall, Übelkeit/Erbrechen, allg. Erschöpfbarkeit, Gewichtsverlust, Schädigung von Nervensystem, Leber, Niere, Lunge etc. ( bei starken Nebenw. ev. Therapieabbruch durch Pat. * psycholog. besonders aversiv Übelkeit/Erbrechen (durch klass. Konditionierung sog. antizipatorische Übelkeit schon vor Behandlung, bei Anblick von Injektionsnadeln etc. (bei ca. 20-40% der Pat., v.a. bei längeren Behandlungszeiten, z.B. WEDDINGTON ET AL., 1984) ( wichtig, daß Nebenwirkungen als Zeichen für Ansprechen auf Behandlung gewertet werden! Außerdem für Anpassung förderlich, wenn Bewältigungskompetenz vermittelt wird (z.B. Entspannung, Selbstverbalisation etc.) und Pat. überzeugt vom Erfolg dieser Verarb.maßnahmen ist (z.B. TAYLOR ET AL., 1984)

Hormontherapie * bei hormonabh. Karz. (z.B. Mamma, Prostata) Nebenwirk. Ev. Vermännlichung bei Mammakarz. und umgekehrt sehr belastend

Immuntherapie * Idee: weil Tumorwachstum teils spontan remitiert, teils schubweise, wohl körpereigene Regulations-/Abwehrvorgänge. ( ev. Immunprozesse (teilweise tumorassoziierte Antigene nachgewiesen) Immunstimulation (meist abgeschwächten Tuberkulosebakt., Erfolg nicht gesichert)

Knochenmarkstransplantation * bei speziellen Indikationen (z.B. akute Leukämie bei jüngeren Pat.) * bei allogener Transpl. Problem geeigneten Spender mit übereinstimmenden (ähnlichen) Gewebsantigenen zu finden * bei autologer Transpl. Eigenes Knochemark entnommen und außerhalb des Körpers mit Zytostatika behandelt, dann reimplantiert. Nach völliger Zerstörung des körpereigenen Knochenm. Dann Injektion von fremden Knochenmark, das Markräume in den Knochen neu bevölkert * Probleme: akute Lebensbedrohung durch Abstoßungsgefahr, extreme Infektionsgefährung) zeitweise völlige Isolation von der Außenwelt

Außenseitertherapien * breites Spektrum (von psychologischer Stärkung des Immunsystem bis Erdstrahlenabschirmung), Wirksamkeit nicht nachgewiesen * Inanspruchnahme bei 50% (ähnlich wie bei chron. Krankheiten) in 60% der Fälle parallel zu konvent. Therapie * kommen mit eigenen Krankheitstheorien obwohl diese naturwissenschaftlich-medizinisch unfundiert Attribution vieler Pat. nahe * GUT: Kontrollerleben, auch wenn Therapie ev. wirkungslos * SCHLECHT: ev. Non-compliance mit konv. Therap, hohe finanzielle Belastung

Wegen Unvorhersagbarkeit des Krankheitsverlauf Nachsorge medizinisch und psychosozial hoher Stellenwert! (in nennenswertem Ausmaß nur von brustkrebskranken Frauen genutzt)

5.3. Zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Krebsgenese

Umfangreiche Forschung, grob einteilbar in 3 Fragestellungen * Kritische Lebensereignisse * Trennungen, Verlust etc. vgl. LESHAN etc. im Helmkamp-Skript * KRAUS U. LILIENFELD finden erhöhte Mortalität in amerik. Bundestatistik bei Verwitweten an kardiovask. Erkrankungen nicht jedoch an Krebs

* Persönlichkeitsfaktoren * BACON 1952; KISSEN (1966) vgl. Helmkamp-Skript * BECK ET AL. (1995) Theorie wie bei BAHNSON vgl. Helmkamp-Skript * methodische Kritik vgl. Helmkamp-Skript * Untersuchung von SCHMALE U. IKER (1971) vgl. Helmkamp-Skript Kritik (u.a.): obwohl nur Tumorverdacht aus somatischem Befinden mehr Hinweise als controls mit gutart. T. z.B. SCHWARZ (1984): Selbstprognose bei Probebiopsie in über 70% zutreffend, fast so gut wie Arztprognose (ev. auch durch non-verbale Mitteilungen durch Arzt) * GREENBERG U. DATTORE (1981); THOMAS ET AL. (1979) methodisch mangelhaft vgl. Helmkamp-Skript

* Psycho(Neuro-)Immunologie * bekannt, daß psych. Belastung mit Veränderungen im Immunsystem einhergehen (vgl. Florin-Skript) pathogenetische Bedeutung aber noch unklar * Zusammenhangsstudien zu psychosoz. Belast. Und Tumorentst. V.a. tierexper. Und kaum auf Menschen übertragbar (dabei zeigt sich, daß Stressoren Tumorentstehung fördern, aber auch hemmen können, untersch. T.formen in untersch. Maß) * in versch. Stadien der Tumorentstehung komplexe Regelungsmechanismen (noch wenig bekannt) * ( Praxis, einzelne Immunparameter herauszugreifen willkürlich

Zusammenfassung: Beitrag der psychoätiologischen Forschung enttäuschend. Psychoimmunologische Überlegungen vielversprechend, müssen sich aber in Überprüfung und Anwendung erst bewähren.

5.4. Psychosoziale Belastungen im Verlauf der Erkrankung

Diagnosestellung: Kommunikation und Reaktion des Pat.

Wandel in der Einstellung der Ärzte zu offener Kommunikation: * OKEN (1961) Umfrage: 90% der Ärzte informierten Pat. i.d.R. nicht über Diagnose * NOVACK ET AL. (1979): Umfrage: 97% informieren Pat. (beide Umfragen nicht repräsentativ) * REIMER U. KURTHEN (1985): Befragung * fast 50% von 60 KKHärzten informierten * 30% inf. Nicht vollständig * 15% verhielten sich jenachdem unterschiedlich * Kritik: In den Unters. nicht tats. Informationsvh. der Ärzte erfaßt "Mitteilung der Diagnose" unscharfer Begriff (z.B. von "Wachstum" bis genaue Inf.)

Pat. wünschen im allg. eine umfassende Inf. * CASSILETH ET AL. (1980) an 256 Pat. (jüngere und besser ausgebildete mehr als ältere) (Pat. die akt. Rolle in Behandl. Anstrebten, zeigten sich als hoffnungsvoller)

allg. ruft Krebsdiagnose bei Mehrzahl schwerwiegende, vorübergehende emot. Störungen aus. * Schock * Unglauben * Angst * Verleugnung (um inneres Gleichgewicht zu halten und Diagnose schrittweise zu assimilieren) * teilweise komplette Verleugnung: WEISMAN U. WORDEN (1976): 10% aufgeklärter Pat. wußten ihre Diagnose nicht (andere Unters. 1959, AITKEN-SWAN U. EASSON noch 19%) (Kritik: Diagnosemitteilung nicht kontrolliert) * Gefühle der Isolation * Ärger * Schuldgefühle * Trauer

Information an Bedürfnisse und Verarb.möglichkeiten des Pat. orientieren. (vgl. OP-vorbereitung, Florin-Skript)

Primäre Behandlung

Bei Arzt wie Pat. anfänglich optimistische Einstellung bez. Heilbarkeit zu beobachten (MEERWEIN, 1984)

Remission und Überleben: Der geheilte Krebspatient

Remission vereinfacht: * sämtliche Tumorherde für best. Zeitraum zurückgebildet * subjektive Symptome normalisiert (ZEILE ET AL., 1984)

Heilung: * nach rezidivfreiem Zeitraum ohne Behandlung läßt Vergleich mit Überlebenskurve kein erneutes Auftreten erwarten (vorsichtiger meist von 5- oder 10-Jahres-Überlebensraten gesprochen) * Kontrolluntersuchungen dabei hinderlich, weil an Krebs erinnern oder beruhigend weil Sicherheit geben

Subjektive Situation kann jedoch völlig diskrepant zu med. Befund sein, je nach Verarbeitung und Perspektiveneinschätzung.

Da inzwischen 40-45% ihre Krebserkrankung langfristig überleben, stellt sich Frage nach Überlebensqualität, z.B. * bleibende Fkt.verluste (z.B. Sterilität) * Organverlust * körperli. Behinderung/Verstümmelung * Untersuchungen zu Langzeitanpassung mit sehr untersch. Ergebnissen (z.B. Remission-Pat. weniger Interne-Kontrollüberzeug. als Gesunde; Ängste, Schuldgefühle (weil überlebt), gesundheitliche Sorgen)

Progression des Krankheitsgeschehens und terminale Krankheit

Probleme bei schneller Progredienz: * Mißtrauen in Behandlung * Auseinandersetzung mit möglichem Tod * zunehmend Schmerzen (( eher palliative Beh.) * Ängste (am stärksten Ausgeschlossenwerden durch Mitmenschen, weil Umgang mit Sterbenden für Gesunde sehr schwierig ( Abwehrhaltung, Entmündigung, Versachlichung, Verleugnung etc., KÖHLE ET AL., 1986)

adaptive Aufgaben: * Leben Sinn geben * "Trauerarbeit" * Akzeptieren von körperl. Veränderung, Schmerzen etc. * Kommunikation mit Nahestehenden wichtig, zunehmend non-ver. K. ("gehalten werden", Schweigen) je ungünstiger familiäre Kommunikation ist, desto häufiger werden terminale Krebspat. hospitalisiert (KRANT U. JOHNSON, 1978)

( besondere Betreuungsaufgaben für geschultes Personal.

5.5. Psychologische Besonderheiten ausgewählter Krebsformen

Brustkrebs

* Von Versorgungs- und Forschungsseite her größte Aufmerksamkeit * 1/2 aller onkolog. Studien aus diesem Bereich, mangels Vergleichsstudien Repräsentativität für Krebs insg. Aber zweifelhaft * großes Interesse ev. weil kein anderes Organ so großen Einfluß auf Selbstwertgefühl der Frau (WENDERLEIN ,1978) * neben Darmkrebs häufigstes Karz. bei Frauen (jährlich 50-70 Neuerkr. auf 100.000) * von 100 Pat. sterben 50 innerhalb von 10 Jahren (PREIß, 1984) (bei 40-45-Jährigen häufigste Todesursache) * Gipfel im 5. Und 6. Lebensjahrzehnt * Erhöhtes Risiko: Kinderlose Frauen mit familiärer Belastung oder bereits gegenseitigem Brustkarz.

Behandlung häufig: * einfache oder totale Mastektomie (Brust und teilw. benachb. Lymphknoten) * Chemo-, Strahlen-, Hormontherapie (PREIß, 1984)

Psychische Anpassungsprobleme: * Störung des Selbstwertgefühl/weibl. Identität * Störung zw.menschl. Bez. * MAGUIRE ET AL. (1978) * 75 zufäll. gewählte Brustkrebspat. mit parallelisierten controls (gutart. T.) * halbstruktur. Interviews (vor Biopsie, 4 Monate und 1 Jahr nach Mastektomie bez. Häufigkeit und Dauer psychiatr. Symptome und sex. Probleme * MORRIS ET AL. (1977) * 160 Pat. (91 gutart., 69 Krebs) (Krebspat. aber im schnitt 10 Jahre älter) * strukt. Interviews, stand. Tests bez. familiärer, sexueller, interpersonaler und berufl. Anpassung und Depression vor Biopsie, 3, 12, 24 Monate nach OP (v.a. Mastektomie) * Ergebnisse: * unmittelbar vor Biopsie 1/4 der Pat. behandlungsbedürftige Ängste und Depression (retrospektiv schätzen viele Pat. Zeit von Entdeckung bis Behandlung als belastendste ein, JAMISON ET AL., 1978) (89% kommunizieren wenig oder gar nicht mit Partner über Erkrank. !) * unmittelb. nach Mastektomie größtenteils Depression, Ängste, Selbstwertverlust, häufig Schuldgefühle, Ärger * Anteil der Pat. it gravierenden Ängsten und Depression und sex. Problemen bleibt über 1-2 Jahresverlauf gleich (bis zu ein Drittel, v.a. bei ungeeignetem coping und mangelhafter soz. Unterstützung, Übersicht bei MORRIS, 1979) (dabei zunehmender Unterschied zu controls) * Frage: psych. Beeinträchtigungen Folge von Krebs oder Brustverlust? (nicht beantwortbar) * ABER: Hinweis, daß Radikalität des Eingriffes mit Ausmaß der psych. Beeinträcht. Korreliert * brusterhaltende OP günstige Ergebnisse bez. Selbstbild, sex. Adaption und emot. Unterstützung (z.B. STEINBERG ET AL., 1985; TAYLOR ET AL., 1985) * obwohl Brustrekonstruktion zunehmend populär und wenn möglichst frühzeitig psych. Belastung reduziert, noch nicht in breitem Umfang durchgeführt

Zervix- und Korpuskarzinom

* Zervix- (Muttermund) Karz. (Gipfel 40.-50. Lebensjahr) leichter zugänglich, deshlab Früherkennung besser als bei Korpuskarz. (Gipfel 55.-65. L.J.) , deshalb Häufigkeit und Letatlität geringer

Probleme: * intakter Uterus und regelmäßige Menstruation entscheidende Bedeutung für sexuelle Identität und Fruchtbarkeit * Entfernung lokaler Tumore (Ängste vor Unfruchtbarkeit, teils begründet) oder Hyterektomie (Entfernung Uterus) ( Ängste und Fehlvorstellungen: * Verlust an Weiblichkeit, Jugend * verminderte physische Attraktivität * Unfhigkeit zum Geschlechtsverkehr * reduzierte sexuelle Appetenz * sexuelle Funktion ev. beeinträchtigt durch * vaginale Verkützung, Narbenbildung * psychologische Fkt.störungen * infolge Hysterektomie beschriebene Symptome (z.B. Depression, Hitzewallungen, Inkontinenz, Kopfschmerzen etc.) bestanden zum teil schon präoperativ * Kenntnis (eher spekulativer) Risikofaktoren (z.B. früher Beginn von Geschlechtsverkehr, multiple Sexualpartner) können Schuld- und Schamgefühle hervorrufen (durch negt. Raktion oder Ansteckungsängste des Partners ev. noch verstärkt)

Kolorektalkarzinom Darmkrebs * bei Frauen und Männern etwa gleich häufig (Gipfel 50. - 60. LJ) * Ätiologie unbekannt (Zunahme in westl. Industrienationen häüfig auf ungünstige Ernährung zurückgeführt (viel Fett, wnig Balststoffe etc.) * 5-Jahres-Überlebensrate nach OP-entfernung des betroff. Abschnittes über alle Stadien hinweg knapp 50% (PREIß, 1984) * nach OP oft vorrübergehend oder dauernd künstl. Ausgang (Stoma) nötig ( Verlust der Kontrolle über Ausscheidungsvorgänge * ( Rückfall vor wichtigen Sozialsationsschritt, der z.B. Scham, Rückzug/soz. Vermeidung, zwanghafte Beschäft. mit Stoma bewirken kann * als wichtigste Anpassungsleitung wird Pflege des Stoma angesehen (Reinigung, Auswechslen des Beutels etc.) (viele Pat. Probleme mit Handhabung, infolgedessen z.B. Undichte, Geruchs-, Geräuschsbelästigung ( ev. Hinweis auf mangelhafte Krankh.verarb. weil techn. Vorrichtung das an sich vermeiden) * diätetische Anpassung * auch bei Wiederaufnahme des Berufes meist gravierende Beeinträchtigungen in soz. Und Freuzeitaktivitäten (Befürtchtung negativer Reaktionen, Geruchsundichte etc.) * sexuelle Probleme bei ca. 40% (FOLLICK ET AL., 1984) * günstig für Adaption: * gute Stomapflege * soziale Unterstützung * Information und Training (z.B. FOLLICK ET AL., 1984)

Bronchial- und Lungenkrebs

* Männer ca. 5x häufiger als Frauen (hier aber Zunahme!), Gipfel 50. - 70. LJ * Hauptursachen Zigaretten, die die Wirkung von beruflichen Noxen (z.B. Asbest, Strahlung) vervielfachen können (KERN, 1984) * Frühsymptome unspezifisch (z.B. Husten), deshlab Entdeckung oft spät in inkurablem Stadium * abh. von Gewebetyp und Lokalisation 5-Jahres-Überlebensrate bei Metastasierung 2-10% * Chemotehrapie und Bestrahlung bei Mehrzahl nur palliative Wirkung * neben lokalen Symptomen (Schmerz) rasch fortschreitende Allg.sympt. (Gewichtsverlust etc.)

Psychosomt. Theorien über "Lungenkrebspersönlichkeit" * KISSEN (1966/1967): Lungenkrebskranke haben begrenzten emotionalen Auslaß, stauen Gefühle/Spannungen (die üblichen Untersuchungen; ABER: obwohl Interviews vor Diagnosestellung, Diagnose aus Interviewdaten wohl erschließbar, übliche Kritik; neuere Untersuchungen können Hypothese nur teilweise bestätigen (BLOHMKE ET AL., 1984) * WEISMAN U. WORDEN (1976/1977) fanden in quasi-prospektiver Unters., daß Lungenkrebspat. gg. aneren Krebspat. höheres Ausmaß an emot. Belastung. Zeigten als einzige Gruppe der Krebsarten zeigten sie ständigen Anstieg von Verwundbarkeit und affektiven Störungen über die ersten 100 Tage nach Diagnosestellung [Kritik: Lungenkrebs schlechte Prognose(Einstellung des Pat.; L.krebs im schnitt eher spät erkannt ( paraneoplastische psychotrope Wirkungen; Kontrolle dieser Var. unklar]

5.6. Psychosoziale Reaktionen und Folgen der Krebserkrankung

5.6.1. Psychische, neuropsychologische und psychosomatische Reaktionen

somatische und psychosoziale Belastungen bei Krebs: * WELLISCH ET AL. (1983) an inges. 570 Krebspat. * in Fremdbeurteilung am häufigsten somatische Belastungen genannt (Schmerz, Übelkeit, Schlaf-, Appetitstörungen), gefolgt von psychischen Störungen (Angst, Depression, suizidale Gedanken, Schuldgefühle * häufige familiäre Probleme bei 1/3 der Pat. (Konflikte durch Überforderung, mangelnde Kommunikation) * geringer %satz Complianceprobleme, kognitive Beeinträchtigung, finanzielle Prob. * HERSCHBACH ET AL. (1985) Fragebogen an Brust- und Genitalkrebspatientinnen * große Mehrzahl in alles Lebensbereichen Probleme (unbekannte Krebsursache, Ängste vor Metastasen/Schmerzen, psych. Störungen (Schlafstörungen, Depression, Spannungszustände) * 1/4 berichtet Partnerprobleme (die dann als sehr gravierend eingeschätzt werden) * Wiederholungstudie an 308 gemischten Krebspat. am häufigsten berichtet: Ängste, Leist7ngsdefizite, Einschränkung des Selbstwertgefühls, als gravirendste Belastung wieder Partnerprobleme

dabei merke: psychische Störungen bei Krebspat. können sein: * Ausdruck prämorbider Persönlichkeitsstruktur * Reaktions-, Verarb.formen bez. krankheits- und behsandlungsbedingter Belastungen * Folge des pathphysiologische Geschehens (Krankheit und Therapie) (vgl.ZIEGLER, 1984)

Depression

PLUMB U. HOLLAND (1977) * verglichen 97 Krebspat. (fortgeschr.Stadium) mit 66 ihrer Angehörigen und 99 nach Suizidversuch hospitalisierten Pat. mit BDI (Beck Depression Inventar) * Krebspat. in 23% mäßig-schwer depressiv, wie angehörige, signif. niedriger als Suizidenten * bei Abgrenzung körperl. Krankheitsfolgen und depressiver Symptomatik (Trennung der physischen und nicht-phys. Items) waren Krebspat. und Suizidenten gleich depressiv, signif. höher als Angehörige * zweite Studie zu Prävalenz von Depression bei Krebs: * 80 Pat. fortgeschrittenes Staidum, strukt. Interviews * Ergebnis: 45% depressiv (20% schwer, 1% extrem)

DEROGATIS ET AL. (1983) * zu Prävalenz psychiatr. Krankheiten (DSM-III) an zufällig gewählten, neu aufgenommenen Krebspat. mit psychiatr. Interviews * Ergebnis: Prävalenz 47% (Vergleich ärztl. Allg.praxis 12-30%) * v.a. Anpassungsstörungen in Zusa.hang mit depressiven Verstimmungen * Kritik: "Zentrumseffekt" in Klinik (Prävalenzrate hier 24-69%)

BUKBERG ET AL. (1984) * 62 hospital. onkol. Pat. mit psychiatr. Interviews (DSM-III) und Selbstbeurt.skalen (Emotion, Schmerz), somatische Symptome (DSM-III) * 42% Kriterien für unipolare Depression (24% schwer), wieter 14% depressive Sympt., die nicht als klinisch eingestuft * Selbsteinschätzungsratings geringere Prävalenz für Depr.

Zusammenfassend: * Prävalenz zw. 20-50% * v.a. reaktiver Natur (unterscheiden sich von endogenen Depr. z.B. durch Fehlen von Schuld-, und Wertlosigkeitsgefühlen) * Diagnose von Depr. aber schwierig weil neurovegetative Symptome (Appetit, Schlaf, unklare Schmerzen, Aktivität etc.) kaum von somatischen Folgen des Krebs unterscheidbar! ( Versuch, Verstimmungen und neuroveg. Symptome getrennt zu erfassen (vgl. oben) * schwierig auch Einschätzung der Schwere der Depr. (teils schulenabh.; subjektiv; z.B. "Trauerarbeit" als coping) * Depression als ätiolog. Faktor Hypothese siehe starke Kritik Helmkamp-Skript * anhaltende Depression wohl eher ungünstige Wirkung auf Krankh.verlauf, v.a. bei Hoffnungs-, Hilflosigkeit/Resignation (siehe 5.7.)

Angst

* je nach Untersuchung Angst deutlich weniger Häufig als Depr. (DEROGATIS, 1983), fast gleich (MAGUIRE, 1978; MORRIS, 1977) oder etwas häufiger (ZIEGLER ET AL., 1986; 40% der Pat. Ängste vs. 32% Depr.)

Krebs und Suizid * Reihe vin Untersuchunge: Suizidrate nicht höher als bei gesundem Durchschnitt (Widespruch zu soziokulturellem Stereotyp)

Neurologische Komplikationen * ca. 15% der Pat. mit systemischem Krebs entwickeln neurolog. Symptome durch Metastasierung, Stoffwechslestörung, Nebenwirk. Von Bestrahlung/Chemotherp., sehr selten durch primären Hirntumor dabei oft unklar, ob Hinweis auf Voranschreiten der Krankhiet oder vorrübergehende Therapiefolgen

5.6.2. Auswirkung auf Partnerschaft und Familie

* Partner schildern sich ähnlich stark betroffen wie Pat. (Depression, Schuldgefühle, Ängste) * bei mangelnder Unterstützung der emot. Verarb. Ev. extreme Reaktionen (Trennung, Alkoholismus, Suizidalität) * [Unters. dazu - gekürzt - Problem hohe Selektivität durch Partnermotivation teilzunehmen] * Bewertung der Krankheit und psychosoz, Auswirkungen durch Pat. und Partner oft verschieden * BADER U. SARELL (1984) Interviews mit Partner: Befürchtung von Verschlechterung der Paarinteraktion) Pat. schilderten diese eher gleichbleibend oder besser werdend * Partner fühlten sich isoliert und gemieden, geringere sex. Befriedigung; Pat. schilderten gute Beziehung * die meisten (20/25) Pat. glaubten, daß ihnen med. geholfen werden könne, aber nur (2/25 Partner) ! * Zusammenfassend: Partner eher pessimistisch bez. Bez. * Kommunikation gestört v.a. im terminalen Stadium (Belastung durch Versorgung der Pat.) [Unters. dazu - gekürzt] * wenig beachtet Probleme von Kindern der Krebspat. (z.B. wegen weniger Zuwendung neg. Gefühle gg. Elternteil ( deswegen Schuldgefühle). Vh.störungen, Schulschwierigkeiten, Rückzug von Freunden, erhöhte Aggressivität etc. besonders schwierig Bez. zw. Brustkrebspat. und ihren Töchtern (höhere erwartetet Unterstützung, ev. Neid/Rivalität, Ängste der Tochter wegen Risiko) * aus familientherap. Sicht bestimmte Interaktionsstrukturen in Familien mit Krebspat. * WIRSCHING ET AL. (1982): weniger Entwicklungsmöglichkeiten, starke Bindungne, harmonisierendes, konfliktvermeidendes Vh., mangelnder Gefühlsausdruck, hohe latente Konfliktspannung * BUDDEBERG (1985) bedingt prospektive Untersuchung an je 20 parallel. Pat. (Brustkrebs, gutart. Tumor, gesunde gynäk. Pat.) und Partner (Nachuntersuchung, followup 3, 6, 12 monate) zeigte bei Karz.pat.: * vergl. höhere Konflikthaftigkeit der Bez., Tendenz zu Konfliktverleugnung, verminderte Konfliktfähigkeit [Kritik: Brustkrebsdiagnose viel belastender als die anderen ( mehr Konflikte ( andere Konfliktverarb.] * positive Veränderungen der Paarbez., wie oft klinisch geschildert, zeigten sich nicht, ev. wegen kurzer followup-zeit * Schlüsse aus Untersuchung: * Qualität der Paarbeziehung ist von Bedeutung für Krankh.verarb. * einheitl. Beziehungspathologie ("Krebsfamilie") wird vielfältiger Realität nicht gerecht! * Hypothese der begrenzten Entwicklngsfähigkeit von Krebsfam. (wenig erforscht): muss nicht zwangsläufig aus prämorbider Bez.pathologie kommen, ev. krankheitsbedingte Einschränkungen

5.6.3 Sexuelle Probleme

[Unters. dazu - gekürzt]

Sexuelle Störungen durch organische Faktoren möglich: * Schädigung vegetativer Nervenversorg. bei urolog. Karz. ( Störungen von Errektion, Ejakulation, Sterilität * gyn. Karz. ( ev. Scheidenverkürzung (durch plast. OP ausgleichbar) * med. Nebenwirk. (z.B. manche Zytostatika ( Amenorrhöe, Sterilität bei Frauen * allg. sexuelle Inappetenz/Vermind. sex. Aktivität durch Erschöpfung, Schwäche, Kachexie, Übelkeit, Schmerzen

psychosoziale Faktoren (in enger Wechselbez. Mit org. Faktoren) * Depression u. Ängste (vor Verletzung, Trauma, sexuellem Versagen, Wiedererkrankung) * bei gyn. und urol. Karz. v.a. Störung von Körperbild, Selbstwertgefühl, sex. Identität; Scham-, Schuldgefühle, Ängste, abgelehnt/verlassen zu werden * sex. Probleme * Partner: manchmal irrationale Vorstellungen/Ängste (z.B. Ansteckung bei Körperkontakt) * Vermeidungsvh. wenn Angst, den Partner mit Verstümmelung zu schocken, dieser Angst, durch Zärtlichkeit zu schädigen * Sexualität von Krebskranken ( Tabuisierung, Stigmatisierung, v.a. im terminalen Stadium Ent- und Bestehen sex. Fkt.störungen von Qualität der Paarbez. abhängig * ( nicht ausklammern, sondern ärztlich mitbehandeln, beraten (wird auch von Mehrheit der Pat. gewünscht (BULLARD, 1980)

5.6.4. Auswirkungen auf die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe

Krebs stellt hohe Anforderungen an Kooperation, wegen eingreifender diagnostischer und therapeutischer Prozeduren, angstbesetzter Kontrolluntersuchungen etc.

Trotzdem compliance in der Krebstherapie wenig untersucht: * non-compliance bei chemotherapie zw. 14-33% (eher niedriger als bei anderen chron. Erkrankungen)

hinderlich für Compliance: * Fehlvorstellungen/mangelndes Verständnis von Erkr. und Therapie * Kommunikationsprobleme mit behandelndem Team * familiäre Konflikte * Schwierigkeiten bei der Krankh.verarbeitung

Miterleben von Krebs und der Therapienebenwirk. für Behandelnde ev. große Belastung (Hilflosigkeit etc.). Interessanterweise pessimistische Einstellung zu Behandelbarkeit. (Problem: Verleugnung kann Frühprognose verhindern, Abwehr von Hilflosigkeitsgefühlen kann Pat.aufklärung behindern)

( Vermeidungsvh. v.a. terminalen Kranken gegenüber beobachtet: * Zimmer werden gemieden * Pat. müssen länger auzf Schwester warten * Ärzte weichen Wunsch nach Information häufiger aus als bei weniger kranken, geben dann weniger und unklarere Information

wie auch bei Behandl. anderer chron. Erkr. Gefahr Burn-out-Syndrom (Depression, Erschöpfung, Resignation, psychosomatische Störungen, ev. Substanzmissbrauch)

Krebspat. sehen eher psychosoziale Ursachen, Ärzte eher somatische.

Prxis, Angehörige zuerst zu informieren kann zu großen Belastungen bei diesen führen. Häufig Angehörige aber auch aus Behandlung ausgeschlossen. ( soz. Umfeld nutzen! Wn. von Über- oder Unterengangement ruft oft Ärger und Zurückweisung hervor, ev. Konkurrenz versch. Systeme sozialer Unterstützung! Mehrzahl der Angehörigen klagt über mangelnde Komm. mit Ärzten.

5.6.5. Auswirkungen auf Arbeit, Freizeit und Sozialkontakte

"social-activity"-Hypothese (BLOOM U. SPIEGEL, 1984) * Rollenwechesel/Berufsaufgabe/verminderte Energie infolge Krankheit führt zu * Reduktion der Freq. von Sozialkontakten * Abbau soz. Netzwerk ( Verlust von Unterstürtzungsresource

( Negative soziokulturelle Stereotypien: Krebs = Siechtum/Stigmatisierung/Tabus ( Kommunikationsbarrieren, soziale Isolierung (auch am Arbeitsplatz!)

5.7. Krankheitsverarbeitung

Gelingen der Adaptation multifaktorieller Genese!

Soziale Unterstützung

Häufig Vermutung daß fetser Partner an sich protektiver Faktor. Ergebnisse widersprüchlich. * WELLISCH ET AL. (1983) Komplexe Wechselwirkung zw. Alter, Ehestatus und emot. Belastung * BUDDEBERG (1985): Qualität der Partnerbeziehung ausschlaggebend

Daneben Soziales Netzwerk Puffer für Belastung [vgl. Puffer- vs. Haupteffekt-Hypothese] (auch behandlendes Personal wird zunehmend wichtiger Teil des Soz. Umfelds!)

Soziale Unterstützun nicht von vornherein adaptationsfördernd, z.B. ungünstige Auswirkung von unangemessenem Mitleid oder falscher Aufheiterung auf z.B. Selbstwertgefühl.

( Ziel: Hilfreiche Elemente sozialer Unterstützung identifizieren.

Bedeutung der Erkrankung und Suche nach Erklärungen

Ätiologie der meisten Krebserkr. noch unbekannt. ( "Warum gerade ich?" ( Versuch der kognitiven Kontrolle (Sinn in Situation finden)

Untersuchungen zu Kausalattrib. z.B. : * Lungenkrebspat. stufen Rauchen weniger pathogen ein, als parall. controls mit anderem Krebs (auch ähnliche Befunde bei andere Krebsgruppen ( als Abwehr gg. Selbstverschulden gesehen) * große Mehrzahl gab Zufall als Ursache an, in fortgeschrittenem Stadium eher Gottes-Wille als in Frühstadium. Jedoch zeigte sich kein Zus.hang zw. Kausalattrib. und Gelingen der Adaptation

Günstig scheint Überzeugung, daß man oder andere den Krebs kontrollieren können. Ev. kann Erkr. als auch pos. Wirkung auf Leben gesehen werden ("bewußter leben, mehr Verständnis" etc.) - von ca. 50% Brustkrebspat. geäußert (HERSCHBACH ET AL., 1985) [Wrikung auf Verlauf unklar!]

Bewältigungs- und Abwehrstrategien

Verleugnung oft als universeller Mechanismus bei Krebspat. angesehen für alle Phasen. Andere (Projektion, Suppression, Regression, Isolation, etc. wenig syst. untersucht)

Ergebnisse zur Adaptivität von Verleugnung widersprüchlich: * DEROGATIS (1979) teilt metast. Brustkrebspat. in Kurz- (>1 Jahr) und Langzeitüberlebende (>1 Jahr) ein ( Langz. zeigten mehr Angst, Feindseligkeit, Entfremdung, Depression, Schuld (diese Pat. von Onkologen als schlechter angepasst eingeschätzt) Interpretation: Äußern von neg. Gefühlen gibt bessere Überlebenschancen KRITIK: in Kurzzeitüberleb.gruppe doppelt soviel Chemotherapien [in den 70er Chemo noch das letzte Mittel und sehr hart!] * GREER ET AL. (1979): Pat. mit kämpferischem Geist oder Verleugnung besser 5-Jahre-Überlebensrate-Ergebnisse als Pat. mit stoischem Akzeptieren oder Hilflosigkeit * PETTINGALE (1984) aus 10-Jahres-follow-up-Daten ähnliche Ergebnisse wie GREER

Klinisch nützliche Aufzählung von WEISMAN U. WORDEN (1976): * gut angepasste Pat. (def. über hohes Konfliklösen, geringe Verwundbarkeit und affektive Beeinträcht.) vorwiegend * Konfrontation, Redefinition, gute compliance mit Ärzten * schlecht angepasste v.a. * Suppression, Passivität, stoische Submission, spannungsreduzierende Strategien

Verändeung der Strategien über Verlauf hnweg kaum untersucht.

Wieweit best. Verarb.prozesse für best. Krebsformen spezifisch nicht bekannt. (Untersuchungen zu Coping v.a. an Brustkrebspat.!)

5.8. Zur psychosozialen Versorgung von Krebspatienten

Kernstück der Reha ist stationäre Tumornachsorge.

Leider Mangel an ambulanter psychoszialer Versorgung (weitgehend auf Brustkrebspat. beschränkt)

Bedarf: * BAPPERT (1984) von 300 Krebspat. gaben ca. 55% an, den Arzt auch als Ansprechpartner für die psychosoz. Situation haben zu wollen * (vgl. NEHEMKIS (1984) Behandler überschätzen Bedeutung von Schmerz (bei fortgeschr. Krebs!) und unterschätzen die Einbußen tägl. einfacher Aktivitäten)

Bei v.a. Brustkrebspat. Selbsthilfegruppen wichtige Funktion.

Therapieformen: * supportive Gruppentherapien (Ziel u.a. Abbau von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Erhalt/Wiederherstellung von Selbstwertgefühl, Sinngebung, Auseinanderseztung mit Sterben) * merke: SIMONTON hat dabei sehr hochgesteckte Ziele, nämlcih durch Imaginationsübungen (Kampf T-Lymphozyten gg. Krebszellen) Heilung des Krebs * Wirkung auf Befindlichkeit, ev. keine auf Langzeitüberleben * Information und Beratung (education) - allein nicht ausreichend * Training spezifischer Copingfertigkeiten (Kogn.VT etc.)