Mißbrauch und Abhängigkeit von illegalen Drogen und Medikamenten (Bühringer, aus Reinecker, Lehrbuch der klin. Psychologie, 1994)

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Bühringer Mißbrauch und Abhängigkeit von illegalen Drogen und Medikamenten (aus Reinecker, Lehrbuch der klin. Psychologie, 1994) Mißbrauch, bzw. Abhängigkeit von Psychotropen Substanzen (incl. Alkohol) größte Gruppe psychischer Störungen in BRD, ca. 3.5 Millionen. (= ca. 4.5% der Gesamtbev.). Dazu ca. 8 Millionen mit gesundheitsschädlichem Gebrauch von Nikotin. Bis auf illegale Drogen (Heroin etc.) psychotrope Substanzen zweischneidig: * einerseits Genußmittel, bzw. wichtige Heilmittel * andereseits machen abhängig und bedrohen Leben 1. Beschreibung der Störung 1.1. Diagnostische Kriterien Unterschiedlichste Anwätze, psychotrope Substanzen zu ordnen, z.B. nach * chem. Zusammensetzung * Abhängigkeitspotential * psychischen und sozialen Auswirkungen Alle Klassifikationssysteme benutzen dabei eines der folgenden drei Merkmale: * psyychische Abhängigkeit ("unbezwingbares Verlangen") * körperliche Abhängigkeit (bei den meisten Drogen; Anpassungszustand des Stoffwechsels(Körper regelmäßig auf Zufuhr angewiesen) dabei 2 Kritrien: * Toleranz * Entzugserscheinungen (( substanzspezifisches Abstinenzsyndrom) * soziale Auswirkungen (früher oder später soziale Konsequenzen, z.B. Vernachlässigung/Einschränkung soz. Bez.; Nachlassen der berufl. Leistungsfähigkeit; Verwahrlosung etc.; bei illegalen Drogen ev. kriminelle Vh.weisen, Beschaffungskriminalität) DSM-III-R Unterscheidet zw. * Substanzmißbrauch wenn drei Kriterien erfüllt: * pathologischer Gebrauch (= trotz Wissen um Folgeprobleme oder Gebrauch bei körperlicher Gefährdung (z.B. Straßenverkehr) * seit mind. 1 Monat oder über längere Zeit hinweg wiederholt * zu keinem Zeitpunkt Abhängigkeit * Substanzabhängigkeit * 3von 9 (häufig größere Mengen als beabsichtigt; Wunsch/erfolglose Versuch Abstinenz/Kontrolle; hoher Zeitaufwand für Beschaffung; Intox./Entzug in soz. unagemessenen Sit. (z.B. Arbeit); Einschränkung Aktivitäten; Mißbrauch trotz Wissen Folgeprobleme; Toleranz; Entzug; häufige Einnahme gg. Entzugssymptomen) * mind. 1 Monat ICD-10 DSM-III-R sehr stark angenähert. * "Schädlicher Gebrauch" analog Mißbrauch DSM, aber keine Zeitangabe. * Abhähgigkeitssyndrom * 3 aus 8 (DSM Kriterien sehr ähnlich) 1.2. Störungsbild Klassifikationssysteme gehen von nur einigen zentralen Kriterien aus, genügt für Verständigun/Ordnungszwecke, nicht aber für genaue Beschreibung der Smptomatik als Grundlage für Behandlungsplan. Folgend gemeinsames Syndrom aller Substanzabhängigkeiten (im Einzelfall nicht alles Symptome): * körperliche Abh. von einer Hauotsubstanz (Toleranz, Entzug) * zusätzlicher Mißbrauch anderer psychotroper Substanzen * körperliche Begleit- und Folgeerkrankungen (z.B. Leber, Haut, Karies, Abwehrschwäche, durch Unterernährung) * psychische Abh. (Zwang/Gier, verbotene Handlungsweisen zur Sicherstellung der Einnahme) * Psychische Fkt.störungen * Wn.störungen (ursprünglich neutrale Stimuli jetzt SD für Einnahme) * Gedächtnis-/Konz.störungen * Denkstörungen (z.B. zwanghaft eingeschränkt) * Sprachstörungen (z.B. drogenbezogenes eingeschränktes Sprachrepertoire) * emotionale Störungen (z.B. Agression, Depression) * Motivationsstörungen * Störung der Psychomotorik (verlangsamt oder agitiert etc.) * Entwicklungsstörungen im Bereich der Lebensführung * fehlende Fähigkeit zur selbst. Lebensführung * fehlende/abgebrochene Schul-/Berufsausbildung * Vernachlässigung Körperhygiene/Kleidung * etc. 1.3. Diagnostische Verfahren Chemische Analysen von Blut, Urin, Haaren. Quantitative Bestimmung in llt. Routine schwierig. Wiederholte Analyse über längeren Zeitraum, weitere Informationen aus anamnestischen Daten. Beurteilung kösperlicher Zustand (Allg.zustand, Inf.krankheiten, be intravenösem Konsum Umfang der Einstichstellen etc.) Für Diagnose Opiatabh. gibt es einfachen, aber in Praxis kaum benutzten Test. Gibt man Abh. antagonistische Substanz (z.B. Naloxon) blockiert er die Opiatrezeptoren im Gehrin ( unmittelbare Entzugserscheinungen (nicht bei Nicht-Abh.) Zu illegalen Drogen gibt es (ins dt. übersetzten) amerik. Test (Addiction Severity Index, 1980) (6 Themenbereiche zu Schweregrad) 2. Epi und Verlauf 2.1. Epi Zum Konsum zahlreiche epidemiologische Studien. Dagegen zu Prävalenz und Inzidenz von Mißbrauch/Abhängigkeit wenig. Weil Abh. von illegalen Drogen geringe Anzahl und wegen Illegalität nicht in repräs. Umfragen erfasst. Medikamentenabh. in epi. Studien schwer erfassbar. Repräsent. Umfrage (12-39 Jahre, 1990), alte und neue Bundesländer, ca. n=19000 * 16.3% (alte Länder) irgendeine illegale Droge probiert (Lebenszeitprävalenz) * 4.8% Drogenkonsumenten in den letzten 12 Monaten (aktuelle Prävalenz) * 16.1% Drogenkonsumenten 12-29 Jahre * 2/3 Cannabis * 0.2% aktuelle Opiatkosnumenten, 0.3% aktuelle Kokainkons. Zahl der von illeg. Drogen Abh. in BRD auf ca. 80.000 geschätzt, Medik.abh. ca. 800.000 (für alte Bundesländer, Med.abh.schätzung aber mit Vorsicht zu betrachten) 2/3 der Klienten Männer (bis 20 Jahre Frauen aber gleichviel. Bei Medikamentenabhägigkeit Männer und Frauen über alle Alter etwa gleich. In stationären Einrichtungen bei Opiatabh. Frauen ca 25%, bei Med. 60%. Schicht- und Intell.verteilung unauffällig. Wichtigster Altersbereich bei Opiatabh. 20-35 Jahre, bei Med. 30-50 Jahre. 2.2. Verlauf Gibt wenig langfritige Analysen. Sekundäranalyse (USA und BRD Studien) zeigt gute Übereinstimmung über Beginn des Konsum-/Mißbrauchvh. (Mittelwerte, große Schwankungsbreite!) * erster Tabakkonsum: ca. 16 Jahre * Alk. 18 * Hasch 16-18 * Opiate 18-20 * Kokain 21 * erste Abhängigkeit (Opiat) ca. 1 Jahr nach erstem Konsum Beginn Opiatabh. also bei ca. 20, etwas später als vor einigen Jahren. Erster therap. Kontakt variiert sehr in den Studien: 1-6 Jahre. Nur 10-15% nach erster Behandlung langfristig abstinent. I.d.R. chronische Störung mit wiederholten Therapieversuchen, Abstinenzzeiten, Rückfällen. Aus Katamnesedaten: Durchschnitt 2.3 stationäre Behandl. in 12 Jahren. Dazu wahrscheinlich wesentlich mehr ambulante Kontakte. (pro Jahr ca. 35% der Drogenabh. Kontakt zu ambul. oder stationär therap. Einrichtung) International Sterblichkeitsquote 1-3%, BRD ca. 2.5% Ernsthafte Gefahre HIV-Infektion (Spritzentausch, Sexualkontakte, Drogenabh. nach Homosex. 2.größte Gruppe HIV-Erkrankte mit 13-15%) HIV-positive unter Drogenabh. ca. 20% Über "maturing out" (in zunehmendem Alter mehr Abh. Konsum aufgegeben, als statist. zu erwarten) wenig Klarheit. Gründe spekulativ. Bei Medikamentenabhängigkeit * im schnitt Abh.beginn 40 J. (andere Studie 34 J.) * zw. Abh. und erster Diagnose/Hospitalisierung ca. 5 Jahre. * Mortalität übereintimmend 2%/Jahr (= ungefähr illegale Drogen, ABER Altersunterschied berücksichtigen) 3. Erklärungsansätze Unüberschaubare Anzahl von Hypothesen/Theorien. Verkürzt folgende unterscheidbar: 3.1. Biologische Theorien z.B. Theorie der Stoffwechselinsuffizienz DOLE U. NYSWANDER (1967) metabolische Insneurogene Aufälligkeit, suchtfördernde Anlagen etc. Heute wegen fehleneder empir. Belege und besserer Kenntnis über biochem. Wirksamkeit von Drogen nicht mehr unterstützt. 3.2. Persönlichkeitstheorien Konzept Suchtpersönlichkeit beherrschte jahrelang Forschung. Zwar viele Unterschiede zw. Abh. und Nichtabh., aber aus methodischen Gründen häufig angezweifelt. Ingesamt keine konsistente spezifische Pers.struktur. Problem von Ursache und Wirkung: Untersuchungen fast alle retrospektiv ( Abh. Ursache oder Folge ?? 3.3. Psychoanalytische Theorien Ich-Organisation bricht zusammen, pharmakologische Lusteffekte ersetzen allmählich sexuelle Empfindungen. Infantile Stufe der Befriedigung. [gekürzt] Mangel an empirischer Grundlage. 3.4. Psycholsoziale Theorien Zahlreich. z.B. Konzept von AUSUBEL (1961) Unterscheidet * interne (Persönl.störungen mit passiven, disziplinlosen, nicht Verantw.übenehmenden Vh.weisen - Ursache Eltern-Kind-Beziehung) * externe suchtauslösende Faktoren (Verfügbarkeit der Droge, soz. Elendszustände, normierende Macht der peer-group) 3.5. Soziologische Theorien Meisten soz. Theorien: Such keine Folge von individueller Störung, jede Person kann abhängig werden, wenn spezifische soziale Bed. erfüllt. Euphoris. Drogenwirkung geringe Rolle. Ähnlich AUSUBEL sieht LINDESMITH (1947) ersten Drogengebrauch unter Apsekt Verfügbarkeit und peer-group-Druck. Nach körperlicher Abh, dann allein Beseitigung der Entzugsersch. ausschlaggebend. 3.6. Lerntheorien Zwei Faktoren-Theorie von WIKLER (1965) ist frühes lerntheor. Konzept: Initialer Konsum mit soz. Phänomenen erklärt. Nach Entwicklung von Abh. ( Abstinenzsymptome Modell aus verschiedenen Konzepten zusammengestellt: Initialer Konsum Folge von: * Verfügbarkeit der Drogen * hohe Bindung an soz. Bezugsgruppe (peer-group) * positive Bewertung des Konsums in dieser und Druck * hohe Beeinflußbarkeit des Individ. durch Gruppendruck Intialkonsum häufig auf pharmak.-physischer Ebene keine oder negative Auswirkungen (Übelkeit etc.) ( Weiterführung wegen sozialer Zuwenidung (Verstärkung), beobachtete pos. Wirkung bei anderen (Modellernen), dann irgendwann pos. pharmakolog. Wirkung Positive soziale und körperliche Folgen = operante Konditionierung mit diskriminativen Stimuli, ohne daß bereits körp. abh. Wenn Konsum weitergeführt ( körp. Abh. Fehlen der Droge ( Stoffwechselmangel im Körper (UCS) mit diskr. Stimuli ( neuer Konsum Allmählich gesamte Vh.repertoire unter Kontrolle Erwerb/Konsum (um so wharscheinlicher, je mehr Mängel/Schwierigkeiten im ursprünglichen Vh.repertoire) Dabei werden auch ursprügnlich neutrale interne/externe Reize zu kond. Auslösern für kond. Entzugserscheinungen (solche Symptome von Abh. noch Monate nach Ende der körpl. Abh.!) ( Rückfallgefahr (auch weil bei intravenös Wirkung sehr schnell, also hohe Verstärkung) Therapie-Konsequenzen: * individuelle kond. Auslöser (CS und SD für Konsum) erfassen und möglichst beseitigen * pos. Konseq. des Konsum erfassen, abbauen, bis zumindest neg. Konaeq. in Wertigkeit nicht übertreffen * allg. Vh.repertoire analysieren, verbessern, daß damit erzielte Befriedigung möglichst so intensiv erlebt wie früher durch Drogenkonsum 4. Intervention Fast unübersehbare Fülle von Verfahren, die aufgrund des Mangels an einheitlich akzeptierter Theorei zu Entstehung/Aufrechterh. von Sucht eklektizistisch. Grundsätzlicher Mangel bei meisten, Fehlen theoriegeleiteter Hypothesen und unzureichende empirische Überprüfung der therap. Ergebnisse. Herausragendes Problem immer = Motivierung zu Beginn/akt.Durchführung/planmäß.Abschluß! 4.1. Motivation zur Behandlung als zentraler prognostischer Faktor Abh. geht dann in Behandlung, wenn negative Wirkungen (v.a. Krankheitsfolgen und soz. Druck, z.B. Arbeitsverlust etc.) allmählich gleich groß wie positive. Problem: negative Folgen verschwinden rel. schnell zu Beginn der Behandlung (mediz. Versorgung, angenehmes Klima in Therapie), nach Entgiftung aber ursprüngliche Auslöser wieder relevant (bzw. noch verstärkt, weil nach jahrelanger Abh. wieder in "nüchternen" Zustand zurechtfinden soll) Ambivalenz zentrales Merkmal in dieser Phase (kurz vor Behandl. bis weit hinein) Früher v.a. erwartet, daß Motivation von Abh. kommt (Test durch umfangreiche Aufgaben oder unmenschl. Aufnahmegespräche vor Behandl.). Vorzeitige Abbrüche Problem des Abh. Heute (gesundheitspol. Betrachtung) Ziel möglichst viele, möglichst früh in Behandl. PROCHASKA U. DICLEMENETE (1986) in Untersuchungen 4 Phasen der Veränderungsbereitschaft gefunden. Für Behandlung ( jeweilige Phase erfassen undmotiv.fördernde Maßnahmen entsprechen! * Nachdenken über Verhaltensänderung * Vh.änderung * Aufrechterh. * Rückfall * wieder zu 1 :) KANFER Phaseneinteilung des Therapieprozesses speziell dargestellt für Abh. Ersten 4 von 7 Schritten * Strukt. therap. Rolle und Allianz * Entwicklung von Verpflichtung * Vh.analyse * gemeinsa,mes Ausarbeiten der Behandl. Forschung zu Prognose des Behandl.erfolges wenig entwickelt. (z.Teil aus method. Gründen weil Klientel schwer zu erreichen, Kontrollgruppe schwierig) In 2 USA multizentr. Studien (DARP und TOPS, beide 1984) prognostisch ungünstig für planmäß. Beendigung: * schlechte Berufssit. vor und währen Behandl. * hohe jurist. Auffälligkeit vor * unzureichende Mitarbeit während * auffällige psychiatrische Störung vor, v.a. Depression dt.sprach Studien mehrmals gezeit: Plan,äßiges Beenden prognostisch mit wichtigster Faktor für mittelfrist. Status. (2 Jahre nach Entlass. Planmäßiger mit 4x höherer Wahrsch. abstinent) In 2 dt.sprach. multizentr. Studien (1989, 1992) prognost. günstig für planmäß. Therapiebeendigung * Verbess. psychischer Probleme im Urteil des Therap. nach 2monatiger Behandl. (hochsign.) * geringe psychosoziale Problematik * pos. Klientenurteil über Therapieerfolg Reduzierung der Abbreuchquote und motivationsfördernde Gestaltung zentrale Aufgabe in Forschund und Praxis! 4.2. Therapeutische Anwätze und Prinzipien Grunlegende Therapieansätze therap. Programme in 3 grundlegende therap. Strategien unterteilbar * medikamentöse Behandl. * psychotherap. Behandl. * soziotherap. Behandl. medikamentöse Behandl.: zentrale Aufgabe in der Entgiftungsphase (v.a. Bewältigung des Abstinenzsyndrom, körp. Begleiterkr.) Methadon-Erhgatungstherapie (methadon-maintanance) als langfr. Behandl.ansatz für Reha große Rolle in USA und einigen westeurop. Ländern, in BRD bis auf wenige Indik (schwanger, schwere termin. Erkr.) noch in Modellversuchen (manche Ärzte auch in Einzelaktion, fachlich fragwürdig) Methadon = synthet. Opiat, oral eingenommen (!), kein euphoris. Effekt, zusätzl. Einnahme von Opiaten bei genauer Dosierung keine Wirkung mehr, weiterhin Abh.! Große multizentr. Studien USA aber gezeigt, daß Methadon.Th. keine besseren Erfolge als drogenfreie Programme. Auch nicht für spez. Gruppen (Langzeitabh., wenig motivierte etc.)! Probleme: Wenn streng gehandhabet (starke Kontrolle, hohe therap. Auflagen (Urinkontr., tägl. Kontakt etc.) ( kaum zusätzlich Klineten erreicht Wenn lax ( indiv. und soz. Nebenwirkungen hoch, weiterhin illeg. Drogen, Mortalität und Morbidität hoch, langfr. Abstinenz kaum erreicht. psychotherap. Behandl..: viele eklekt. Ansätze (v.a. Gestalt, humanistische, GT) weitgehend ohne theoret. Konzept und ohne empirische Grundlage. Tiefenps. kaum Rolle. VT-Prinzipien in fast allen Prg. zu finden (selten theoriegeleitet und nach alles Regeln der Kunst...) Umfassende VT-Prg. selten, aber dafür differenziert ausgearbeitet Selbsthilfeansätze (als Version soziotherap. Konzepte) wie Synanon, Phönix, DayTop in anglo.am. Ländern große Rolle, in BRD wenig vertreten: weitgehendes/völliges Fehlen profess. Mitarbeiter; gemeinsame Verantwortung für Lebensunterhalt und Wohnungen, starke Hierarchie der Mitbewohner (langjährige ehemal. Abh. zentrale Rolle) Übergänge zu sozialtherap. Wohngemeinschaften fließend. Ziele ähnlich: drogenfreies Leben nur als langfr. Prozess, therap. Gemeinschaft mit anderen Abh., Tages-, Wochenstruktur, Arbeits-, Freizeitgestaltung, Arbeit für Gemenischaft zentrale Aspekte. In BRD v.a. stationär therap. WGs, sozialtherap. mit profess. Einzel-/Gruppentherap. kombiniert. Organisation der Behandlung Bis vor wenigen Jahren in BRD stat. Behandl. Mittel der Wahl, ambul. Ther. bei Abh. als Kunsfehler betrachtet, obwohl in Pilotstud. (1977; 1978;1992) gezeigt, daß Ergebnisse vergleichbar. Heute mehr und mehr gleichrangig gesehen. Optimal, wenn je nach Indikation die beiden ergänzend. Dauer der Behandlung Wegen chron. Verlauf von Abh. früher möglichst lang stat. beh bis zu 2 Jahre. Inzwischen meinung durchgesetzt, 6-12 Monate, mit langfr. ambul. WeiterBehandl. und Nachsorge besser. Umfassender therapeutischer Ansatz Je jünger bei Konsum-/Abh.beginn, desto wichtiger umfassende Umstrukturierung des Lebens. Wenn unter 20 fehlt meist der Intel. angemessene Schul-/Berufsausbildung, für selbstständ. Erwachsenenleben notwend. Vh.-Kompetenzen ( umfassender Therapieansatz (auch Behandl. Partnerschaftsprobl., Neugestalt. Freizeitbereich, Nachholen Ausbildungen, Behandl. Konzentrations-/Arbeitsstörungen, Aufbau langfr. Zukunfstplanung) Bei Medik.abh. wegen Beginn erst 30-40, entfallen diese Probleme meistens. 4.3. Wichtige Zielbereiche und therap. Verfahren z.B. * Psychische Fkt.störungen * Wn.störungen (ursprünglich neutrale Stimuli jetzt SD für Einnahme) ( Gedankenstop; Ablehnungstraining im Rollenspiel * Gedächtnis-/Konz.störungen ( Aufgabenschwier. steigern (mit Kontrakten) * Denkstörungen (z.B. zwanghaft eingeschränkt) ( Gedankenstop; Vh.alternativen üben * Sprachstörungen (z.B. drogenbezogenes eingeschränktes Sprachrepertoire) ( Löschung drogenbezogener Begriffe; Selbstkontrollverfahren * emotionale Störungen (z.B. Agression, Depression) ( Selbstbeobachtung; Kommunikationsübungen; Rollenspiele * Motivationsstörungen ( Rollenspiele; Kontrakte mit abgestufter Schwierigkeit * Störung der Psychomotorik (verlangsamt oder agitiert etc.) ( verschwindet nach längerer Abstinenz * Entwicklungsstörungen im Bereich der Lebensführung * fehlende Fähigkeit zur selbst. Lebensführung * fehlende/abgebrochene Schul-/Berufsausbildung * Vernachlässigung Körperhygiene/Kleidung * etc. ( Sammlung von Interessen; Rollenspiele; Partnerschafts-/Sexualtherap.; abgestufte Dauer tägl. Arbeit; Kontrakte Neben Motivation ist Rückfall das 2. zentrale Problem. Langzeitverläufe zeigen, daß 40-80% spätestens nach 2-5 Jahren rückfällig (großer Teil bei Opiat-Abh. bereits in den ersten Tagen nach Behandl.) Erst seit wenigen Jahren systemat. Forsch. v.a. MARLATT U. GORDON (1985) Individ., kognit., vh.mäßige Bed. von Rückfall untersucht und systematisiert ( fehlende Bewält.mechanismen in Risikosit. reduziert Selbstwirksamkeitsurteil (BANDURA) ( Rückfallgefahr hoch. ( neue Ansätze in Rückfallspräv.prg. entwickelt. 4.4. Ergebnisse Zu Effektivität der untersch. Therapieprg. kaum Daten aus kontroll. Studien. Viel zu Methadon (USA). Methodische Schwierigkeiten (Klientel schwer zu erreichen, Kontrollgruppe schwierig, wenn bereit, will nicht warten) Die genannten USA Studien DARP, TOPS (beide 1984) 1 Jahr nach Behandl. (5 Jahre nach): * ambul. Methadon ERFOLG: 27%; GEBESSERT: 41% (30%; 26%) * stat. therap (Abstinenz) ERFOLG: 28%; GEBESSERT: 40% (37; 16) keine sign. Unterschiede * ambul. therap. (Abstinenz) ERFOLG: 24%; GEBESSERT: 33% (35; 20) * Eintgiftung ohne Reha ERFOLG: 15%; GEBESSERT: 25% (20; 16) * Frühabbrecher (nur 1 Tag Behandl. ( Kontrollgruppe) ERFOLG: 14%; GEBESSERT: 27% (21; 16) Zahlreiche meth. Probleme ( differenzierte Anaylse der Ergebnisse fragwürdig... Langzeitkatamnese KLETT (1987) Ein Jahr nach Beend. stat. VT-Prig. 37% drogenfrei, nach 2 Jahren 32%, nach 8 Jahren 24% (konservative Rechnung, weil Nicht-Aufgefundene Zahlen drücken, wenn missing nicht berücksichtig nach 8 J. 31%, bzw. für planmäß. Entlassene 41%) ( Planmäßig Entlassener ca. 80% chance nach 2 Jahren drogenfrei zu sein, ca. 40% nach 8 Jahren. ie 2 dt.sprach Raum multizentr. Studien: * 28% planmäß. Behandlungsende (range 10-60%) * 50% erfolgreich Behandl. nach 1 Jahr (Planmäßige Beender) * 27% erfolgreich Behandl. nach 4 Jahren (Plamäßige Beender) Syst. Therap.Studien zu ambul. Behandl. in BRD in Anfängen. Insgesamt wissenschaftl. Kenntnisstand bzgl. Prognose des Therapieerfolgs, therap. Wirkfaktoren, Erfassung von Langzeitverläufen derzeit unbefriedigend.