Psychische Aspekte dermatologischer Erkrankungen Scholz, Luderschmid

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aus Perspektive Verhaltensmedizin Florin et al. (1989) Psychische Aspekte dermatologischer Erkrankungen Scholz, Luderschmid Historische Beziehungen zwischen Psychologie und Dermatologie Im 19.Jhdt gelangt ggseitige Beeinflußbarkeit von Haut und Psyche in die wissenschaftliche Auseinandersetzung WILSON (1867) spricht von Neurosen der Haut ähnliche (heute nicht mehr haltbare) Standpunkte bei HEBRA (1866) und KAPOSI (1895) Zu diesem Zeitpunkt war Dermatologie (wie Psychologie) noch ganz junge Wissenschaft. Stürmische Entwicklung bis heute wegen * Elektronenmikroskopie * Biochemie * Pharmakologie * etc. ( überwiegend somatisch orientiertes medizinisches Fach Behaviorale Analyse verschiedener Hautkrankheiten erst in den Anfängen Dermatologen betrachten Haut meist isoliert, nicht als System, das mit anderen Systemen (andere Organe, Psyche) in Wechselwirkung steht. Ausnahmen z.B. WHITLOCK (1976); ROCK ET AL. (1972). ( Frage nach ausreichenden wissenschaftlichen Kenntnissen und Fachkompetenzen in einer "psychosomatischen" Betrachtungsweise... Verhaltensmedizinische Aspekte bei Hauterkrankungen mit stark juckender Symptomatik (Pruritus) * Jucken deutlich lokalisiert ( epikritischer Prurikus * kaum lokalisierbar ( protopathischer Prurikus * dermatologisch und psychometrisch nicht ausreichend quantifizierbar (imG.zu Schmerz) ( Pathophysiologie des Juckreizes unzureichend bekannt. Ähnlich wie bei Schmerz Durchlauf durch Hirnareale in Zus.hang mit emotionaler Aktivierung (z.B. Thalamus, Capsula interna) bevor kortikal präsent. ( psychosomatische Wechselbeziehung verständlich Beispiele: * Vorstellung, am ganzen Körper von Läusen befallen zu sein ruft deutlichen Juckreiz hervor (Antizipation) * sexuelle Interaktion mit aversiv erlebtem Partner kann stark juckende Quaddelbildung hervorrufen (Konversion) SCHUBERT (1987) Einzelfallstudien: * Urtikariapatienten (Nesselsucht, starker Juckreiz) * Verschlechterung der dermat. Symptomatik ( erhöhte Stressreagibilität * Patienten mit atopischem Ekzem * Erhöhung des Alltagsstress ( Verschlechterung der dermat. Symptomatik * (Einfluß der psychischen Bedingungen schwankte interindividuell stark, 5%-20%) * (Psychischer Faktor aber stärker als klimatischer, obwohl von Pat. Höher eingeschätzt) RING ET AL. (1987) Studie: * Kinder mit atopischem Ekzem * startionäre Kontrollgruppe (nicht atopische Dermatose) * Vergleich in Verhaltensdisposition (Neurotizismus, I/Extraversion, Antwortverhalten) * ( kein Unterschied zwischen Gruppen * ABER: Eltern in Bezug auf Rieh von relev. Verh.- Und Erlebenscharakteristika verschieden: * Mütter (ekzematöse Kinder) weniger spontan, Emotionalität vermehrt beherrscht * Mütter strenger als Väter; frödern/belohnen Erwachsenenverh. (materielle Zuwendung); Hygienerituale in Bez. auf Krankheit * Väter reizbarer als repräsentative Vergleichsgruppe aus Population; ziehen sich aus Erziehungsangelegenheiten zurück * signif. Beziehung zw. Emotionaler Labilität der ekzem. Kinder und Histaminfersetzungsfreudigkeit der Leukozyten (in vitro durch Anti-IgE) ( Interpretationsversuch: * Auffälligkeiten in der Familiensituation und Eltern-Kind-Beziehung (Unsicherheit der Mütter im affektiven Umgang) fördern Neurotisierungstendenzen * diese Variablen in Korrelation zu immunologischen Parametern * diese Wirkung auf dermat. Symptomatik * ( Moderatoreffekt psychischer bzw. interaktiver Faktoren auf allergische Reagibilität (muss beforscht werden, Nachweis offen) Verhaltensmedizinische Aspekte dermatologischer Allergien BONGARTZ (1987) zur Beeinflussung allergischer Reaktionen durch psychische Bedingungen * Provokation allergischer Reaktion mit nomalem Allergietest * Experimentalgruppe - Hypnose * Kontrollgruppe - leichter Stress durch Rechenaufgaben Ergebnisse: * 2h nach Hypnose deutliche Zunahme der T- und B-Zellen gg Ausgangsmessung, Abnahme der polymorphkernigen Leukozyten * allergische Reaktion in Stressgruppe ausgeprägter * Hautrötung 24, 36 und 46 h nach Allergietest deutlich größer bei Kontrollgruppe * bei Kontrollgruppe polymorphkernige Leukozyten stärker verändert Schluss aus diesen (und anderen BONGARTZ 86) Ergebnissen: * Untersuchte allergische Reaktion wird durch 2 zentralnervöse Mechanismen gesteuert: * vermutlich schneller Prozess ca 30 min nach Antigenapplikation * ohne Veränderung des Differentialblutbildes * vermutl. Durch Freisetzung von Katecholaminen getriggert * vermutl. 2. verzögerter Prozess über ganzen Tag hinweg, vermutl. Über Kortikosteroide gesteuert Replikationsstudien noch aus. Aber Resultat zeigt, daß Vh-interventionen, die eher unspezifisch Aktivationsniveau beeinflussen, allergische Reaktion beeinflussen können. Psychophysiologie und Vasomotorik der Haut chronische Urtikaria (Nesselsucht): * beteiligte pathophysiologische Abläufe z.T. ähnlich wie bei allerg. Reaktionen oder Pruritus * i.d.R vasomotorische allergische Reaktion vom Sofort-Typ * bei 70% der Pat. Keine allergologischen Ursachen findbar * ev. emotional ausgelöste Gefäßdilatation, ev. Übertritt von Serum in umliegendes Gewebe ( Quaddelbildung (nicht genau geklärt) * allg. Annahme, daß pathologische Abweichung eher in Hautorgan als ZNS Bei cholinerger Urtikaria emotionale Einflüsse als unmittelbar wirksam denkbar. Bei anderen chronischen Urtikariaformen führt ev. Histamin über Moderatorwirkung von Stress und Emotionen zu Immundepression, die das Krankheitsbild negativ beeinflusst. Psychopsysiologische Wirkmechanismen der Vasomotorik vielfach noch ungeklärt, Beeinflußbarkeit mit klinisch-psychologischen Methoden aber gesichert: EBERSTALLER (1987) Studie: * zu Raynaud-Syndrom * Pat. bekamen Fremdsuggestion mit Erfolgserwartung, eigene Vasomotorik kontrollieren zu können * apparatives Temperaturfeedback (Fingertemp.) * Pat. sollen im Labor erworbene Fähigkeit in konkreten Situationen anwenden Ergebnisse: * Differenz von Ausgangs- und Endwert der Hauttemp. Pro Therapiekontakt nahm mit fortlaufender Therapie zu ( willkürliche Hauttemp.kontrolle möglich * %satz akuter Raynaud-Anfälle ging drastisch zurück * gute fast durchgängige Generalisierung der Kontrollfähigkeiten ( sehr gute Effekte durch Vh.-therapie bei (angebl. Bei zahlreichen Erkrankungen anzutreffenden) Phänomenen wie Raynaud- Syndrom. Schmerz als Klassifikationsmerkmal in der Dermatologischen Praxis Zahlreiche dermatologisch relevante Syndrome gehen mit chron. Schmerz einher. BALK ET AL. (1989 im Druck) Studie an progressiv-systemischer Sklerose (Sklerodermie): * Sklerodermie ausgewählt weil * zählt nach Schmerzklassifikation der International Association for the Study of Pain zu den chronischen Schmerzsyndromen * als chronische Erkrankung Ggenstand interdisziplinärer Interessen (Dermatologen, Rheumatologen, Internisten etc.) * im Vergleich zu anderen dermat. Krankh. Relativ wenig gesichertes Wissen * Untersuchung von Schmrz als differentialdiagnostischem Kriterium * 15 Schmerzmaße (klinische (Häufigkeit etc.), experimentelle (Schwellenbestimmung etc.)) Ergebnisse: * Aufteilung (n=28) in 2 Gruppen * Gruppe 1 (n=7) * Schmerzen substanziell Teil des klinischen Bildes * eher beschleunigter Krankheitsverlauf * reichhaltiges Symptombild * vermehrt innere Organe betroffen (proximal aszendierende Sklerodermie) * weniger Schwellungen in Gelenken * Schmerz intensiv empfunden, diffus lokalisiert * (thermische) Aversions-, Schmerzschwellen niedriger * Gruppe 2 (n=21) * Schmerz spielt nur Randrolle * eher Hände und Füße sklerodisiert * eher langsam fortschreitender Kh.verlauf ( Präzisierung des Krankheitsbildes und dessen Diagnostik Psychologisch-dermatologische Aspekte der Funktion von Schweiß- und Talkdrüsen Hauptsächliche Stimuli für Schwitzen: * Emotionen * Wärme Dabei * ekkrinen Schweißdrüsen (über ganzen Körper verteilt) * durch Sympathikus versorgt * trotzdem cholinerg und * apokrine Schweißdrüsen (dienen der persönlichen Duftnote) * an behaarte Hautregionen gebunden * durch Adrenalin und Androgene stimuliert Früher angenommen: * thermisches Schwitzen an Stamm und Gesicht gebunden * emotionales an Axillen, Handflächen, Fußsohlen * ( nach neueren Untersuchungen nicht mehr haltbar (emotionales Schwitzen nicht lokal beschränkt) emotionales Schwitzen: * durch reale Angststimuli oder gegenwärtige ängstigende Bedingungen * Teil der autonomen Reaktion auf angstauslös. Situationen oder Vorstellungen * Verbunden mit vasokonstriktiven und piloerektiven Prozessen * ( Verknüpft mit spezifischen psychophysiologischen Aktivierungsmustern, die Haut als Audrucksorgan für Gestimmtheiten (Angst, Aggression, Depression etc.) ausrichten Hyperhydrosis * vermehrtes Schweissabsondern * meist antizipatorisch ausgelöst (Angst, Unsicherheit, Kontrollverlust, Mißerfolgsbefürchtungen) ( * anticholinerge Substanzen wirken Schweissabsonderungsdämpfend (setzen dabei elektrischen Widerstand der Haut herab; cholinerge Mittel bewirken Gegenteil) * auch beta-Rezeptoren-Blocker (z.B. Propanol) können Hyperhidrosis reduzieren (Wirkmechanismus unklar) GROTHGAR ET AL. (1987) beschäftigen sich mit Akne (Acne vulgaris) Ausgangsüberlegungen: * Zusammenhang zwischen Talgdrüsenfunktion und Erlebens-/Vh.besonderheiten? * kein überzeugneder Beweis für "Akne-Persönlichkeit" * Verhaltensbesonderheiten (z.B. Umgang mit Alltagsstress) wohl krankheitsbedingte Gewohnheitsbildung * ( ev. bringt Besserung der Aknesymptomatik auch Sekundäreffekte in Erlebens-/Vh.besonderheiten Studie: * 2 Gruppen, 5 Monate Behandlung * Gruppe 1 Antibiotikum * 14tägig manuell-psysikalische Therapie * bei Gruppe 1 nicht nur Aknesymptome gebessert, auch: * Erlebensbesonderheiten (Unreinheitsgefühl, subjektive Belastung) * soziale Konsequenzen (Beeinträchtigung in Beruf, ggüber anderem Geschlecht) * bei Gruppe 2 uneinheitlich und weniger stark ausgeprägt * bei manchen Patienten reicht rein dermaltologische Behandlung nicht ausreichend (psychische Beeinträchtigung wegen Benachteiligungsgefühlen etc.) STANGIER ET AL. (1987) Untersuchung an Psoriasis (Schuppenflechte) * zusätzlich zu dermat. Behandlung (Kontrollgruppe) Verhaltenstherapie * Temperaturfeedback * Entspannungs- und Visualisierungstraining * nach Therapieende bez. klinischer Symptomatik zwischen Gruppen kein Unterschied * [Artikel hier unklar] TI: Treatment of atopic dermatitis: A comparison of psychological and dermatological approaches to relapse prevention. AU: Ehlers,-Anke; Stangier,-Ulrich; Gieler,-Uwe IN: U Oxford, Dept of Psychiatry, Warneford Hosp, England JN: Journal-of-Consulting-and-Clinical-Psychology; 1995 Aug Vol 63(4) 624-635 AB: Compared the effectiveness of 4 group treatments for atopic dermatitis, a chronic skin disorder characterized by severe itching and eczema: dermatological educational program (DE), autogenic training as a form of relaxation therapy (AT), cognitive-behavioral treatment (BT), and the combined DE and BT treatments (DEBT). BT comprised relaxation, self-control of scratching, and stress management. Group treatments were also compared with standard medical care (SMC). Assessments at 1-year follow-up showed that the psychological treatments (AT, BT, and DEBT) led to significantly larger improvement in skin condition than intensive (DE) or standard (SMC) dermatological treatment, accompanied by significant reductions in topical steroids used. Results corroborate preliminary reports that psychological interventions are useful adjuncts to dermatological treatment in atopic dermatitis. TI: Psychosomatische Dermatologie: Ergebnisse einer kombinierten stationaren Behandlung aus der Sicht der Patienten. (Psychosomatic dermatology: Results of combined institutional treatments as seen by patients.) AU: Lowenberg,-Hagen; Peters,-Meinolf IN: Rothaarklinik fur Psychosomatische Medizin, Bad Berleburg, Germany JN: Praxis-der-Psychotherapie-und-Psychosomatik; 1992 May Vol 37(3) 138-148 AB: Reports results on 30 hospitalized neurodermatitis patients, 25 other skin disease patients, and 48 controls. A combined dermatological and psychotherapeutic treatment approach was given positive ratings by the patients. A factor analysis of a 26-item questionnaire produced 3 factors: bonding, including empathy, acceptance, trust, and positive regard; abstinence; and understanding. Approximately two thirds of the patients were satisfied with the combined treatments. (English abstract) (PsycLIT Database Copyright 1993 American Psychological Assn, all rights reserved) Verhaltensmedizinische Hautartefakte ( Hautverletzungen, die vom Pat. selbst und meistens absichtilich erzeugt wurden * psychophysiologische Einflüsse untergeordnete Rolle * häufig auslösende Bedingungen Juckreiz, Pustelbildung, andere Hautphänomene * ( psychologische Interventionen nötig, die zusätzlich zu medizinischen Umgang mit den störenden Körperempfindungen ermöglichen Hautartefakte bei Zwangserkrankungen * exzessive Reinigungsrituale/Desinfektion wegen Infektionsangst (( Phobie!) * Zwangserkrankung behandeln, z.B. flooding etc. Trichotillomanie (pathologisches Haareauszupfen) * tic-artiges Verhalten, überwiegend bei Kindern bis 10-12 Lebensjahr * ( VT z.B. Stimuluskontrolle, Reaktionsverhinderung Dermatitis artefacta * Haut aufgrund ständigen Manipulierens entzündet * VT z.B. Selbstkontrolle (??) Tattoos * ca. die Häfte der Betroffenen wollen sie irgendwann wieder entfernt haben * psychische Probleme bei Entfernung (Restspuren) Ausblick * "Psycho-Dermatologie" in Deutschland kaum entwickelt. * Verhaltensmedizinisches Interesse nicht nur bei sog. psychosomatischen Hauterkrankungen (Dermatosen, Dermatitisformen) * psychische Bedinungen u.U prädisponierend für verschiedene Hauterkrankungen? Histamin = Gewebshormon, Neurohormon, spielt Rolle bei Entstehung von Schmerz und Allergien Raynaud-Syndrom = funktionelle Durchblutungsstörung, u.a. mit Blaufärbung der Hände, schmerzhafte Kälteempfindung) Neurodermitis atopica = atopisches Ekzem